Síndrome de Cushing
Endocrinología
Endocrine Society 2022 · Harrison 21ª ed. · UpToDate 2024
📌 Definición
Síndrome de Cushing: conjunto de manifestaciones clínicas producidas por exposición crónica y excesiva a glucocorticoides, ya sea de origen exógeno (iatrogénico) o endógeno. La causa endógena más frecuente es la enfermedad de Cushing (adenoma hipofisario productor de ACTH).
⚠️ Terminología clave
Síndrome de Cushing: término genérico para el hipercortisolismo de cualquier causa.
Enfermedad de Cushing: específicamente el hipercortisolismo por adenoma hipofisario secretor de ACTH (causa #1 de Cushing endógeno · 70%).
Pseudo-Cushing: hipercortisolismo leve funcional en obesidad, alcoholismo crónico, depresión mayor, que puede confundir el diagnóstico bioquímico.
🟣 Causas — ACTH dependiente vs. independiente
Exógeno (Iatrogénico)
Causa más frecuente de todas
Uso crónico de corticoides exógenos (prednisona, dexametasona, betametasona). ACTH suprimida. Atrofia suprarrenal bilateral. Diagnóstico clínico por anamnesis.
ACTH-dependiente (endógeno)
80% de los Cushing endógenos
Enfermedad de Cushing (70%): adenoma hipofisario corticotropo. Mujeres 20–40 años. Tumor pequeño (microadenoma <10 mm).
Ectópico (10%): tumor no hipofisario productor de ACTH. Carcinoide bronquial (más frecuente), carcinoma microcítico de pulmón, feocromocitoma, tumor carcinoide. ACTH muy elevada. Hipopotasemia marcada. Instalación rápida.
ACTH-independiente (endógeno)
20% de los Cushing endógenos · ACTH suprimida por el exceso de cortisol suprarrenal
Adenoma suprarrenal (15%): tumor benigno unilateral. Causa más frecuente de Cushing suprarrenal. Buena respuesta a cirugía.
Carcinoma suprarrenal (5%): masa grande, invasiva. Puede producir andrógenos (virilización) además de cortisol.
Hiperplasia suprarrenal bilateral: macronodular (ACTH-independiente) o micronodular pigmentada (síndrome de Carney).
🩺 Manifestaciones clínicas
Las manifestaciones del Cushing son consecuencia directa del exceso crónico de glucocorticoides sobre múltiples órganos. Algunos signos son muy específicos (aunque poco sensibles); otros son frecuentes pero inespecíficos.
Signos de alta especificidad (discriminan de obesidad simple)
🟣
Estrías violáceas anchas (>1 cm): abdomen, muslos, axilas. Las estrías blancas del embarazo o la obesidad son de menor valor. Las violáceas anchas son muy específicas de Cushing.
💪
Miopatía proximal: debilidad para subir escaleras, levantarse de la silla, levantar los brazos. Sin dolor. Refleja el catabolismo proteico muscular.
🩸
Fragilidad capilar y equimosis espontáneas: hematomas con traumatismos mínimos. Piel adelgazada, atrófica.
🧒
Retraso del crecimiento en niños con aumento de peso: patrón característico (no se ve en obesidad simple donde hay aceleración del crecimiento).
Signos frecuentes pero menos específicos
🍎
Obesidad central (centrípeta): acumulación de grasa en abdomen, cara ("cara de luna llena"), cuello y dorso ("joroba de búfalo" o almohadilla grasa dorsocervical). Extremidades delgadas por miopatía.
🔴
Plétora facial: rubicundez de mejillas y frente. Acné. Hirsutismo (por andrógenos suprarrenales).
📈
HTA · DBT tipo 2 o intolerancia a la glucosa · dislipemia · osteoporosis (fracturas vertebrales) · nefrolitiasis · infecciones frecuentes (inmunosupresión).
🧠
Trastornos psiquiátricos: depresión (más frecuente), ansiedad, irritabilidad, insomnio, psicosis en casos graves.
⚠️ En la producción ectópica de ACTH (carcinoma microcítico), el cuadro puede ser atípico: instalación rápida, sin obesidad ni estrías, pero con hipopotasemia grave (mineralocorticoide por exceso de cortisol), hiperpigmentación (ACTH muy elevada) y debilidad muscular marcada. Pensar en ectópico en varón mayor con síntomas rápidos e hipopotasemia inexplicable.
🔵 Diagnóstico — algoritmo paso a paso
El diagnóstico del Cushing tiene dos etapas: primero confirmar el hipercortisolismo (¿hay exceso de cortisol?) y luego localizar la causa (¿de dónde viene el exceso?). No saltar etapas.
Etapa 1 — Confirmación del hipercortisolismo (¿existe Cushing?)
1
Test de supresión con 1 mg de dexametasona overnight (DBN-1 mg)
Administrar 1 mg de dexametasona a las 23 h → medir cortisol plasmático a las 8 AM del día siguiente.
✓ Normal: cortisol <1,8 µg/dL → descarta Cushing
✗ Anormal: cortisol ≥1,8 µg/dL → sospecha de Cushing → continuar estudio
Alta sensibilidad (95–98%). Primera prueba de cribado de elección.
2
Cortisol libre urinario en orina de 24 h (CLU-24h) — confirmar con 2 determinaciones
Mide la fracción libre de cortisol excretada. Valor >3–4× el límite superior normal es muy sugestivo de Cushing.
Falsos positivos: ingesta alta de líquidos (>5 L/día), síndrome de ovario poliquístico, ejercicio intenso.
✓ Normal (<50–100 µg/24 h): descarta Cushing
3
Cortisol salival nocturno (23–24 h) — 2 determinaciones
El cortisol normalmente cae a su nadir a medianoche. En Cushing se pierde el ritmo circadiano → cortisol elevado a las 23–24 h.
Alta sensibilidad y especificidad. Cómodo (muestra en domicilio). ✗ Anormal: >130–145 ng/dL
Etapa 2 — Localización de la causa (¿de dónde viene?)
1
ACTH plasmática (8 AM)
ACTH suprimida (<5–10 pg/mL): causa ACTH-independiente (suprarrenal) → TC suprarrenal
ACTH normal o elevada (>15–20 pg/mL): causa ACTH-dependiente → continuar con test de supresión con dosis altas
2
Test de supresión con dexametasona 8 mg (DBN-8 mg) — diferencia hipofisario de ectópico
Administrar 8 mg de dexametasona a las 23 h → medir cortisol a las 8 AM.
Supresión ≥50% del basal: Enfermedad de Cushing hipofisaria (el adenoma hipofisario aún responde a la retroalimentación, aunque de forma incompleta)
Sin supresión: producción ectópica de ACTH (tumor ectópico es autónomo, no suprimible)
3
Neuroimagen e imágenes según sospecha
RMN hipofisaria con gadolinio (protocolo Cushing): si ACTH-dependiente. El microadenoma puede ser <6 mm → difícil de ver en hasta 40% de casos.
TC suprarrenal: si ACTH-independiente → adenoma unilateral vs. carcinoma vs. hiperplasia bilateral.
TC tórax-abdomen-pelvis: si sospecha de ectópico (buscar tumor primario: carcinoide bronquial, microcítico).
4
Cateterismo de senos petrosos inferiores (CSPI) — gold standard para diferenciar hipofisario de ectópico
Indicado cuando RMN hipofisaria es negativa o dudosa y ACTH es elevada. Mide ACTH en senos petrosos inferiores (drenaje venoso de la hipófisis) vs. sangre periférica. Gradiente central/periférico >2 basal o >3 post-CRH → confirma origen hipofisario. También puede lateralizar el adenoma.
💊 Tratamiento
| Causa | Tratamiento de elección | Alternativas |
|---|
| Enfermedad de Cushing (adenoma hipofisario) | Cirugía transesfenoidal (resección del adenoma). Remisión en 70–80% si microadenoma. | Radioterapia hipofisaria · Ketoconazol · Metirapona · Pasireotida (análogo de somatostatina) |
| Adenoma suprarrenal | Adrenalectomía laparoscópica unilateral. Curación en prácticamente el 100%. | — |
| Carcinoma suprarrenal | Adrenalectomía + mitotane (adrenolítico). Pronóstico reservado. | Quimioterapia · Metirapona · Ketoconazol para control del hipercortisolismo |
| ACTH ectópico | Resección del tumor primario. Si no resecable: control médico del hipercortisolismo. | Ketoconazol · Metirapona · Etomidato IV (en crisis) |
| Cushing iatrogénico | Reducción gradual de la dosis de corticoides (nunca suspensión brusca → riesgo de IS). | — |
⚠️ Post-cirugía hipofisaria exitosa: la suprarrenal contralateral (y la propia) está atrofiada por la supresión crónica del eje. El paciente queda con IS transitoria que puede durar 6–18 meses → reemplazo con hidrocortisona hasta que el eje se recupere. Sick day rules obligatorias.
📋 Lo que te preguntan en el examen
Causa más frecuente de Cushing: exógeno (corticoides)
Causa endógena más frecuente: enfermedad de Cushing (adenoma hipofisario)
Enfermedad de Cushing: ACTH ↑ + cortisol ↑ + supresión con 8 mg
Ectópico: ACTH muy ↑↑ + hipopotasemia + inicio rápido + no suprime con 8 mg
Suprarrenal: ACTH suprimida + cortisol ↑
Signos específicos: estrías violáceas anchas + miopatía proximal + equimosis espontáneas
Cribado 1ª elección: test supresión 1 mg dexametasona overnight
Normal: cortisol <1,8 µg/dL post-supresión → descarta Cushing
Gold standard diferencia hipofisario/ectópico: cateterismo senos petrosos
Enfermedad de Cushing: cirugía transesfenoidal
Adenoma suprarrenal: adrenalectomía laparoscópica
Post-cirugía exitosa: IS transitoria → hidrocortisona por 6–18 meses
Niño: retraso del crecimiento + aumento de peso → sospecha de Cushing
Fuentes: Nieman LK, Biller BMK, Findling JW, et al. Treatment of Cushing's Syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2015 (Endocrine Society) · Lacroix A, Feelders RA, Stratakis CA, Nieman LK. Cushing's syndrome. Lancet 2015 · Harrison's Principles of Internal Medicine, 21st ed. · UpToDate: Establishing the diagnosis of Cushing's syndrome. 2024.
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