📌 Concepto clave
La pancreatitis aguda (PA) es la inflamación aguda del páncreas causada por la activación prematura de enzimas pancreáticas dentro del propio órgano. Es la causa más frecuente de hospitalización por enfermedad gastrointestinal en Argentina y el mundo.
El 80% de los casos es leve y autolimitada — resuelve en 3–5 días con tratamiento de soporte. El 20% restante es grave, con mortalidad del 20–30% cuando hay necrosis infectada o falla multiorgánica.
Etiología: litiasis biliar (40–50%) y alcohol (30–35%) explican el 80% de los casos. Otras causas: hipertrigliceridemia (>1.000 mg/dl), CPRE, fármacos, hipercalcemia, trauma, autoinmune e idiopática.
🔬 Diagnóstico — criterios de Atlanta 2012
El diagnóstico de PA requiere 2 de 3 criterios: (1) dolor abdominal compatible, (2) lipasa o amilasa >3 veces el límite superior normal, (3) hallazgos compatibles en TAC o ecografía.
| Estudio | Hallazgo / Utilidad | Observación |
|---|
| Lipasa sérica | >3× LSN — más sensible y específica que amilasa. Permanece elevada 7–14 días | Estudio de elección — preferir sobre amilasa |
| Amilasa sérica | >3× LSN — menos específica (se eleva en parotiditis, perforación intestinal). Vuelve a normal en 3–5 días | Menos útil en consultas tardías |
| Ecografía abdominal | Primera línea para identificar litiasis biliar como causa. Páncreas agrandado y edematoso | Realizar en las primeras 24–48h en todos los pacientes |
| TAC con contraste | Evalúa extensión de la necrosis (índice de Balthazar) — gold standard para estadificación | Indicada si diagnóstico incierto, deterioro clínico o criterios de Ranson ≥3. NO de rutina en las primeras 48–72h |
| RM con gadolinio | Alternativa a TAC — superior para evaluar conducto pancreático y colecciones | Preferir si hay contraindicación al contraste yodado o en embarazo |
| Laboratorio completo | Hemograma, función renal, hepática, glucemia, calcio, TG, PCR >150 mg/dl (indica PA grave) | PCR a las 48h es el mejor predictor bioquímico de gravedad |
📊 Clasificación de gravedad — Atlanta 2012
| Categoría | Criterios | Mortalidad | Manejo |
|---|
| Leve | Sin falla orgánica ni complicaciones locales | <1% | Internación general, soporte, alta en 3–5 días |
| Moderadamente grave | Falla orgánica transitoria (<48h) y/o complicaciones locales | ~8% | Internación, monitoreo, considerar UCI |
| Grave | Falla orgánica persistente (>48h) en uno o más órganos | 20–30% | UCI, soporte multiorgánico, manejo multidisciplinario |
La falla orgánica persistente es el determinante más importante de mortalidad — no la necrosis pancreática por sí sola. Un paciente con necrosis extensa pero sin falla orgánica tiene mejor pronóstico que uno con falla orgánica sin necrosis.
📊 Criterios de Ranson — predicción de gravedad
Ranson ≥ 3 puntos → PA grave → internación en UCI o área de alta dependencia.
| Al ingreso (0 horas) |
|---|
| Edad | > 55 años |
| Leucocitos | > 16.000 /mm³ |
| Glucemia | > 200 mg/dl (sin diabetes) |
| LDH | > 350 UI/L |
| TGO (AST) | > 250 UI/L |
| A las 48 horas |
|---|
| Caída del hematocrito | > 10% |
| Aumento de urea | > 5 mg/dl |
| Calcio sérico | < 8 mg/dl |
| PaO₂ | < 60 mmHg |
| Déficit de bases | > 4 mEq/L |
| Secuestro de fluidos | > 6 litros |
| Puntaje Ranson | Mortalidad estimada |
|---|
| 0–2 puntos | <5% — PA leve |
| 3–4 puntos | ~15% — PA moderada-grave |
| 5–6 puntos | ~40% — PA grave |
| ≥7 puntos | >99% — PA muy grave |
📊 Índice de Balthazar — gravedad por TAC
| Grado Balthazar | Hallazgo tomográfico | Puntaje |
|---|
| A | Páncreas normal | 0 |
| B | Agrandamiento focal o difuso del páncreas | 1 |
| C | Inflamación pancreática + inflamación peripancreática | 2 |
| D | Una colección líquida peripancreática | 3 |
| E | Dos o más colecciones o gas en el páncreas/retroperitoneo | 4 |
El Índice de Severidad por TAC (CTSI) combina Balthazar + porcentaje de necrosis pancreática. CTSI ≥6 → PA grave con mortalidad ~17% y morbilidad ~92%. Necrosis >30% → alto riesgo de infección secundaria.
💊 Tratamiento — manejo por etapas
Resucitación con fluidos — pilar fundamental
Ringer lactato · primera línea · las primeras 24–48h son críticas
250–500 ml/h de Ringer lactato IV en las primeras horas · meta: diuresis ≥0,5 ml/kg/h · BUN en descenso
La resucitación agresiva con fluidos es el pilar del tratamiento en las primeras 24–48h. El Ringer lactato es superior al SF 0,9% — reduce la incidencia de SIRS y PA grave (estudio WATERFALL). Meta de resucitación: FC <120 lpm, PAM >65 mmHg, diuresis ≥0,5 ml/kg/h, BUN en descenso, hematocrito 35–44%. Después de las 48h, la resucitación guiada por parámetros es superior a volúmenes fijos — el exceso de fluidos empeora el pronóstico (síndrome compartimental abdominal).
Analgesia
Opioides · AINE · control del dolor esencial
Morfina: 2–4 mg IV c/4–6h · Tramadol: 50–100 mg IV c/6h · Ketorolac: 30 mg IV c/8h (PA leve)
El control del dolor es prioritario — la analgesia adecuada mejora el confort y reduce el estrés metabólico. Los opioides son seguros en PA — el mito de que la morfina contrae el esfínter de Oddi y empeora la PA no tiene respaldo clínico sólido. La analgesia epidural puede considerarse en PA grave. Evitar AINE en PA grave o con falla renal.
Nutrición — enteral precoz vs ayuno
Nutrición enteral · cambio de paradigma fundamental
PA leve: dieta oral a tolerancia en 24–48h · PA grave: sonda nasoyeyunal dentro de las 24–48h
El ayuno prolongado ya no se recomienda — aumenta las complicaciones infecciosas y la mortalidad. La nutrición enteral precoz (dentro de las 24–48h) preserva la barrera intestinal, reduce la traslocación bacteriana y disminuye complicaciones. La nutrición parenteral total solo se usa si la enteral no es posible o tolerada. En PA leve, reintroducir dieta oral blanda en cuanto el dolor tolere — no esperar normalización de enzimas.
Antibióticos — solo si hay infección confirmada
Imipenem · Meropenem · Piperacilina-Tazobactam
Imipenem: 500 mg c/6h IV · Meropenem: 1 g c/8h IV · Piperacilina-Tazobactam: 4,5 g c/6h IV
NO usar antibióticos profilácticos en PA — no reducen mortalidad ni complicaciones infecciosas según múltiples ensayos clínicos. Indicar antibióticos solo si hay: necrosis infectada confirmada (gas en TAC, punción-aspiración con cultivo positivo), colangitis, bacteriemia documentada. Los carbapenems (imipenem, meropenem) penetran bien al tejido pancreático necrótico — de elección en necrosis infectada.
CPRE urgente — pancreatitis biliar grave
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica
Dentro de las primeras 24–72h en indicaciones específicas
Indicaciones: (1) colangitis aguda asociada, (2) obstrucción biliar persistente con ictericia progresiva, (3) coledocolitiasis confirmada con deterioro clínico.
NO indicada de rutina en PA biliar sin obstrucción — no mejora el pronóstico y puede empeorar la pancreatitis.
Después de resolver la PA biliar: colecistectomía laparoscópica en la misma internación (PA leve) o diferida 4–6 semanas (PA grave) para prevenir recurrencia.
🏥 ¿Cuándo internar en UCI?
Indicaciones de ingreso a UCI o área de alta dependencia en PA:
🔸 Ranson ≥ 3 puntos o APACHE II > 8
🔸 PCR > 150 mg/dl a las 48h
🔸 Falla orgánica en cualquier sistema (renal, respiratorio, cardiovascular)
🔸 Necrosis pancreática > 30% en TAC (CTSI ≥ 6)
🔸 Signos de Grey-Turner o Cullen
🔸 Hipocalcemia <7,5 mg/dl
🔸 Requerimiento de vasopresores o ventilación mecánica
📋 Lo que te preguntan en el examen
Criterios diagnósticos de Atlanta — 2 de 3
Causas más frecuentes — litiasis y alcohol
¿Lipasa o amilasa? — lipasa es superior
Criterios de Ranson al ingreso — 5 parámetros
Criterios de Ranson a las 48h — 6 parámetros
Ranson ≥3 — qué implica
Clasificación de Balthazar — grados A a E
¿Cuándo hacer TAC? — no de rutina en primeras 48h
Signo de Grey-Turner vs Cullen — diferencia
Fluido de elección — Ringer lactato sobre SF 0,9%
Nutrición enteral precoz — por qué y cuándo
¿Antibióticos profilácticos en PA? — NO
Necrosis infectada — diagnóstico y tratamiento
Pseudoquiste vs WON — diferencia
CPRE — cuándo sí y cuándo no
¿Cuándo colecistectomía post-PA biliar?
Fuentes: Revision Clasificación de Atlanta 2012 — Banks PA et al. Gut 2013 · Guía IAP/APA de Pancreatitis Aguda 2024 · Guía de Referencia Rápida AMCG 2025 · Actualización en el manejo inicial de la PA — Acta Gastroenterológica Latinoamericana · Estudio WATERFALL (Ringer lactato vs SF en PA) — NEJM 2022.
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