NAC: Guía de Tratamiento

Síntomas típicos

Fiebre > 38°C o hipotermia < 36°C
Tos generalmente productiva
Expectoración purulenta o herrumbrosa
Dolor pleurítico
Disnea, taquipnea
Escalofríos, diaforesis

Síntomas atípicos

Inicio subagudo, progresivo
Tos seca o escasa expectoración
Cefalea, mialgias, fatiga marcada
Síntomas GI: náuseas, diarrea
Rash cutáneo (Mycoplasma)
Sin consolidación franca en Rx

Examen físico

Signos clásicos de consolidación

Matidez a la percusión
Soplo tubario o bronquial
Aumento de las vibraciones vocales
Crepitantes finos (rales)
Egofonía / pectoriloquia áfona

Signos de alarma

FR ≥ 30 rpm
FC ≥ 125 lpm
PA sistólica < 90 mmHg
Sat O₂ < 90% al aire ambiente
Confusión mental nueva
Cianosis

Diagnóstico — estudios iniciales

Mínimos en guardia

Rx tórax (frente + perfil)
Hemograma completo
Glucemia, uremia, creatinina
Gases arteriales o Sat O₂
PCR o VSG

Según severidad / internación

Hemocultivos x2 (antes del ATB)
Cultivo y Gram de esputo
Antigenuria Legionella y Neumococo
Procalcitonina (si disponible)
Lactato si sospecha de sepsis
TC de tórax si Rx no concluyente

Gérmenes más frecuentes

Típicos

Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Klebsiella pneumoniae
Moraxella catarrhalis

Atípicos

Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophila pneumoniae
Legionella pneumophila
Coxiella burnetii

Virales

Influenza A / B
SARS-CoV-2
VRS (adultos mayores)
Parainfluenza

Especiales

Pneumocystis jirovecii (inmunosup.)
Aspergillus spp. (inmunosup.)
Pseudomonas aeruginosa (EPOC)

Calculadora CURB-65 — 1 punto por cada ítem

C — Confusión mental

Desorientación nueva en tiempo, lugar o persona

U — Urea > 42 mg/dL

Equivale a BUN > 19 mg/dL (literatura anglosajona)

R — Frecuencia respiratoria ≥ 30 rpm

Medida en reposo

B — Presión arterial baja

PAS < 90 mmHg o PAD ≤ 60 mmHg

65 — Edad ≥ 65 años

0

puntos

Riesgo bajo

Tratamiento ambulatorio

Mortalidad estimada: < 1%

Tabla de referencia

PuntosConductaMortalidad

0 – 1Ambulatorio Bajo< 1%

2Internación sala Moderado~9%

3Sala / evaluar UTI Alto~14–17%

4 – 5UTI urgente Muy alto~27–40%

Limitación: no evalúa hipoxemia ni comorbilidades. Siempre integrar con juicio clínico.

PSI / PORT — Paso 1: Clase I

Criterios para Clase I (sin sumar puntos)

Edad < 50 años
Sin neoplasia activa
Sin ICC, ECV, IRC, hepatopatía
Sin alteración del sensorio
FC < 125, FR < 30, PAS ≥ 90, T° 35–40°C

Mortalidad < 0.1% → Ambulatorio

Si no cumple Clase I → sumar puntos

≤ 70 pts → Clase II → ambulatorio
71–90 pts → Clase III → observación
91–130 pts → Clase IV → internación
> 130 pts → Clase V → UTI

PSI — Variables y puntaje

VariableDetallePuntos

Edad (hombre)= años del paciente+ años

Edad (mujer)= años − 10+ años−10

Institucionalizado+10

Neoplasia activa+30

Hepatopatía+20

ICC+10

ECV / ACV+10

Nefropatía crónica+10

Alteración del sensorio+20

FR ≥ 30 rpm+20

PAS < 90 mmHg+20

Temperatura < 35° o ≥ 40°C+15

FC ≥ 125 lpm+10

pH arterial < 7.35+30

BUN > 30 mg/dL+20

Na < 130 mEq/L+20

Glucemia > 250 mg/dL+10

Hematocrito < 30%+10

PaO₂ < 60 mmHg+10

Derrame pleural+10

Criterios IDSA/ATS para admisión a UTI

Se requiere 1 criterio mayor O 3 o más criterios menores.

Criterios mayores

Ventilación mecánica invasiva
Shock séptico (requiere vasopresores)

Criterios menores

FR ≥ 30 rpm
PaO₂/FiO₂ < 250
Compromiso multilobar (Rx)
Confusión / desorientación
Uremia > 44 mg/dL
Leucopenia < 4.000/mm³
Trombocitopenia < 100.000/mm³
Hipotermia < 36°C
Hipotensión que requiere fluidos

Ambulatorio — paciente previamente sano (sin comorbilidades)

FármacoDosisDuración

Amoxicilina

Primera línea

1 g c/8 hs VO

5–7 días

Azitromicina

Atípicos o alergia a penicilinas

500 mg c/24 hs VO

5 días

Claritromicina

Alternativa a macrólidos

500 mg c/12 hs VO

7 días

Ambulatorio — con comorbilidades o ATB en los últimos 3 meses

Comorbilidades: diabetes, EPOC, IRC, ICC, inmunosupresión, tabaquismo activo.

EsquemaDosisDuración

Amox/Clavulánico + Azitromicina

Combinación de elección

875/125 mg c/12 hs VO + 500 mg c/24 hs VO

5–7 días

Levofloxacino

Monoterapia — fluoroquinolona respiratoria

750 mg c/24 hs VO

5 días

Moxifloxacino

Alternativa a levofloxacino

400 mg c/24 hs VO

5–7 días

Internación — sala general (no UTI)

EsquemaDosisDuración

Ampicilina/Sulbactam + Azitromicina

Primera línea (SADI)

3 g c/6 hs EV + 500 mg c/24 hs EV o VO

5–7 días

Ceftriaxona + Azitromicina

Alternativa (IDSA/ATS)

1–2 g c/24 hs EV + 500 mg c/24 hs

5–7 días

Levofloxacino

Monoterapia — si contraindicación a betalactámico

750 mg c/24 hs EV o VO

5–7 días

Ampicilina EV + Amoxicilina/Clavulánico VO

Escalada a VO temprana

Paso a VO a las 48–72 hs si estabilidad

Completar 5–7 días total

Criterios para paso a vía oral

Afebril ≥ 24–48 hs
FR < 24 rpm y FC < 100 lpm
Sat O₂ > 90% sin O₂ suplementario
Tolerancia oral conservada
Leucocitosis en mejoría
Sin signos de sepsis activa

UTI — sin riesgo de Pseudomonas aeruginosa

EsquemaDosisDuración

Ceftriaxona + Azitromicina EV

Primera línea IDSA

2 g c/24 hs EV + 500 mg c/24 hs EV

7–10 días

Ceftriaxona + Levofloxacino EV

Alternativa si no hay macrólidos

2 g c/24 hs EV + 750 mg c/24 hs EV

7–10 días

Ampicilina/Sulbactam + Azitromicina

Opción SADI en UTI

3 g c/6 hs EV + 500 mg c/24 hs EV

7–10 días

UTI — con riesgo de Pseudomonas aeruginosa

Factores de riesgo: EPOC severo, bronquiectasias, uso reciente de ATB de amplio espectro, hospitalización reciente, corticoides crónicos.

EsquemaDosisDuración

Piperacilina/Tazobactam + Levofloxacino

Primera línea con riesgo pseudomónico

4,5 g c/6 hs EV + 750 mg c/24 hs EV

10–14 días

Cefepime + Levofloxacino

Alternativa

2 g c/8 hs EV + 750 mg c/24 hs EV

10–14 días

Imipenem + Ciprofloxacino

Alta resistencia o carbapenem necesario

500 mg c/6 hs EV + 400 mg c/12 hs EV

10–14 días

Soporte en UTI

Oxigenoterapia

Objetivo Sat O₂ > 92% (> 88–90% en EPOC)
CNAF si FR elevada con Sat < 92% con mascarilla
VNI si EAP asociado o hipercapnia leve
VMI si Glasgow < 8, fatiga resp., fracaso VNI

Otros

Fluidoterapia guiada por lactato (sepsis)
Vasopresores si shock: noradrenalina primera línea
Dexametasona 6 mg/día si hipoxemia grave (IDSA 2023)
Profilaxis TVP en internados

Legionella pneumophila

FármacoDosisDuración

Levofloxacino

Primera línea

750 mg c/24 hs EV o VO

14–21 días

Azitromicina

Alternativa

500 mg c/24 hs EV

14 días

Influenza + sobreinfección bacteriana

Oseltamivir 75 mg c/12 hs VO × 5 días (iniciar idealmente < 48 hs del inicio)
Cobertura ATB para S. aureus y S. pneumoniae
Considerar Vancomicina 15–20 mg/kg c/8–12 hs EV si sospecha SAMR
Linezolid 600 mg c/12 hs como alternativa a Vancomicina en NAC-SAMR

Paciente inmunocomprometido

Ampliar cobertura: incluir hongos (Aspergillus, Pneumocystis jirovecii)
PCP: TMP/SMX 15–20 mg/kg/día de TMP en 3–4 dosis EV × 21 días
Aspergilosis: Voriconazol 6 mg/kg c/12 hs el día 1, luego 4 mg/kg c/12 hs EV
Isavuconazol como alternativa a voriconazol (menos hepatotóxico)
Considerar BAL para diagnóstico etiológico temprano

Alergia a penicilinas

Levofloxacino 750 mg c/24 hs — primera línea alternativa
Moxifloxacino 400 mg c/24 hs — alternativa
Aztreonam + macrólido si se requiere cobertura gram negativa
Reactividad cruzada con cefalosporinas es baja (~2%) — evaluar uso

NAC grave + bacteriemia / sepsis

Hemocultivos x2 antes del ATB (no demorar inicio más de 1 hora)
Lactato arterial — si > 2 mmol/L: sepsis severa
Inicio ATB dentro de la primera hora del diagnóstico de sepsis
Drenaje pleural si empiema confirmado

Criterios de estabilidad clínica

Temperatura

≤ 37.8°C

afebril ≥ 24–48 hs

FC

< 100 lpm

FR

< 24 rpm

PAS

≥ 90 mmHg

Sat O₂

> 90%

aire ambiente

Tolerancia oral

Conservada

Seguimiento y respuesta al tratamiento

48–72 hs

Evaluación inicial de respuesta. Si no hay mejoría: ampliar microbiología, buscar gérmenes atípicos, complicaciones (derrame, absceso) o diagnóstico alternativo (TEP, vasculitis, neoplasia).

5–7 días

Considerar paso a vía oral si se cumplen criterios de estabilidad. Control de laboratorio: hemograma, función renal, PCR.

Alta hospitalaria

Dar instrucciones escritas. Indicar consulta urgente si reaparece fiebre, disnea progresiva o empeoramiento clínico. Turno de control ambulatorio en 7–10 días.

4–6 semanas post-alta

Rx tórax de control para confirmar resolución del infiltrado. Especialmente importante en mayores de 50 años o fumadores — descartar neoplasia subyacente.

Complicaciones a vigilar

Derrame paraneumónico — eco / TC si sospecha
Empiema — drenaje pleural (toracocentesis / tubo)
Absceso pulmonar — ATB prolongado 4–6 semanas

Sepsis / bacteriemia — hemocultivos, lactato
Falla respiratoria aguda → escalada soporte O₂ / UTI
Falla multiorgánica → UTI urgente

Vacunación antineumocócica — Calendario Argentina 2024

VacunaPoblación objetivoEsquema

VCN13 (Prevenar 13)

Conjugada — 13 serotipos

≥ 65 años sin vacunación previa

1 dosis

VPN23 (Pneumovax 23)

Polisacárida — 23 serotipos

≥ 65 años + inmunocomprometidos

1–2 dosis (≥ 12 meses post VCN13)

VCN15 / VCN20

Nuevas conjugadas (ACIP USA 2023)

≥ 65 años (reemplaza secuencia en EE.UU.)

1 dosis única

Vacunación antigripal

Vacuna cuadrivalente — anual
Obligatoria en Argentina: embarazadas, ≥ 65 años, personal de salud, pacientes con comorbilidades
Reduce mortalidad por neumonía asociada a influenza hasta un 40%
Idealmente antes del inicio de la temporada invernal (abril–mayo en Argentina)

Otras medidas preventivas

Modificables

Cesación tabáquica
Reducción del consumo de alcohol
Control de ERGE si hay riesgo de aspiración
Higiene de manos y respiratoria

Clínicas

Evitar IBP innecesarios (aumentan riesgo)
Nutrición adecuada en adultos mayores
Fisioterapia respiratoria en EPOC
Evaluar disfagia en pacientes neurológicos

Fuentes de referencia

IDSA/ATS — Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society Guidelines (2007, actualización 2019–2023)
SADI — Sociedad Argentina de Infectología, Guías de NAC
Ministerio de Salud Argentina — Calendario Nacional de Vacunación 2024
Mandell et al., IDSA CAP Guidelines, Clin Infect Dis 2007
Torres et al., ERS/ESCMID/ESICM Severe CAP Guidelines, Eur Respir J 2023