📌 Concepto clave
La IC es un síndrome clínico en el que el corazón no puede bombear suficiente sangre para satisfacer las necesidades metabólicas del organismo, o solo puede hacerlo a expensas de presiones de llenado elevadas.
Se clasifica según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) medida por ecocardiograma:
ICFEr (reducida): FEVI ≤ 40% — mayor evidencia terapéutica, cuádruple terapia.
ICFElr (ligeramente reducida): FEVI 41–49% — zona gris, evidencia en expansión.
ICFEp (preservada): FEVI ≥ 50% — diagnóstico por exclusión y evidencia de disfunción diastólica.
Es la primera causa de hospitalización en mayores de 65 años en Argentina. La mortalidad al año ronda el 20–30% y a los 5 años supera el 50%.
💊 Los 4 pilares — ICFEr (FEVI ≤ 40%)
Cuádruple terapia: los 4 pilares deben iniciarse lo antes posible — idealmente en las primeras 6 semanas. Las guías ESC 2023 y ACC 2024 priorizan iniciar las 4 clases a dosis bajas antes que esperar a optimizar de a uno. Cada pilar reduce mortalidad de forma independiente y aditiva — juntos pueden añadir ~5 años de vida a un paciente de 70 años.
PILAR 1
ARNI — Sacubitrilo/Valsartán
Inhibidor de neprilisina + ARA II · preferido sobre IECA
Inicio: 24/26 mg cada 12h VO · Meta: 97/103 mg cada 12h · Esperar 36h si venía con IECA
Superior al enalapril en reducción de mortalidad CV y hospitalizaciones (PARADIGM-HF). Es el fármaco de primera línea en ICFEr según ESC 2023 y ACC 2024. Si no disponible o no tolerable → IECA (enalapril 2,5–10 mg c/12h o ramipril 2,5–5 mg/día) o ARA II (valsartán 40–160 mg c/12h).
Nunca combinar con IECA — riesgo de angioedema grave. Suspender IECA 36h antes de iniciar. En pacientes con ARNI usar NT-proBNP para monitoreo (no BNP).
PILAR 2
Betabloqueantes
Solo 3 con evidencia en IC: Bisoprolol · Carvedilol · Metoprolol succinato
Bisoprolol: 1,25 mg/día → meta 10 mg/día · Carvedilol: 3,125 mg c/12h → meta 25 mg c/12h · Metoprolol succinato: 12,5–25 mg/día → meta 200 mg/día
Reducen mortalidad, muerte súbita y hospitalizaciones. Iniciar solo cuando el paciente esté estable y euvolémico — nunca en descompensación aguda. Titular lentamente cada 2 semanas. Nebivolol tiene evidencia en mayores de 70 años. No usar atenolol ni propranolol — sin evidencia en IC.
PILAR 3
ARM — Antagonistas del receptor de mineralocorticoides
Espironolactona · Eplerenona
Espironolactona: 25–50 mg/día VO · Eplerenona: 25–50 mg/día VO
Reducen mortalidad y hospitalizaciones (RALES, EMPHASIS-HF). Espironolactona es más económica pero puede causar ginecomastia. Eplerenona más selectiva — menos efectos androgénicos.
Contraindicados si K⁺ >5 mEq/L o creatinina >2,5 mg/dl. Monitorear K⁺ y función renal a los 7 días del inicio y con cada ajuste de dosis.
PILAR 4
iSGLT2 — Inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2
Dapagliflozina · Empagliflozina
Dapagliflozina: 10 mg/día VO · Empagliflozina: 10 mg/día VO
Reducen mortalidad CV y hospitalizaciones por IC (DAPA-HF, EMPEROR-Reduced). Son los únicos con recomendación clase I en todo el espectro de FEVI (ICFEr, ICFElr e ICFEp). Sin necesidad de titulación — iniciar a dosis plena desde el día 1. Seguros para iniciar incluso durante la hospitalización (primeras 24–72h si estable hemodinámicamente).
No requieren diabetes para indicarse en IC. Contraindicados con TFG <20 ml/min.
💧 Diuréticos — manejo de la congestión
Los diuréticos alivian síntomas pero no reducen mortalidad. Usar la dosis mínima eficaz para mantener al paciente euvolémico. Ajustar según peso diario (objetivo: pérdida de 0,5–1 kg/día en descompensación).
Furosemida
Diurético de asa · primera línea en congestión
Crónico: 20–80 mg/día VO · Agudo EV: 40–80 mg bolo → infusión 5–40 mg/h según respuesta
Diurético de elección en IC. En IC aguda preferir vía EV. Meta: diuresis ≥100 ml/h las primeras horas. Si resistencia diurética: aumentar dosis, agregar tiazida (hidroclorotiazida 25 mg) o espironolactona. Monitorear K⁺, Na⁺ y creatinina.
Torasemida
Diurético de asa · alternativa oral a furosemida
10–20 mg/día VO · Dosis máxima: 200 mg/día
Mayor biodisponibilidad oral que furosemida (80–100% vs 40–60%). Puede ser preferida en pacientes con absorción intestinal comprometida por edema. Menor efecto rebote.
➕ Fármacos adicionales — segunda línea
Ivabradina
Inhibidor de canales If · reducción de FC
Inicio: 5 mg cada 12h VO · Meta: 7,5 mg cada 12h · Ajustar para FC 50–60 lpm
Indicada cuando FC ≥70 lpm en ritmo sinusal a pesar de betabloqueante a dosis máxima tolerada, o si el betabloqueante está contraindicado. No usar en FA — no actúa en nodo AV. Reduce hospitalizaciones por IC (SHIFT trial).
Hierro IV — Carboximaltosa férrica
Suplemento de hierro · tratamiento de ferropenia
500–1000 mg IV en dosis única · repetir según ferritina e IST
Indicado en IC con ferropenia (ferritina <100 ng/ml o ferritina 100–299 con IST <20%), independientemente de si hay anemia. Mejora síntomas, calidad de vida y reduce hospitalizaciones (AFFIRM-AHF, FAIR-HF). El hierro oral tiene baja absorción en IC — preferir IV.
Vericiguat
Estimulador de guanilato ciclasa soluble
Inicio: 2,5 mg/día VO · Meta: 10 mg/día
Indicado en IC crónica sintomática con FEVI <45% que se hospitalizó por IC o requirió diuréticos IV en los últimos 6 meses, a pesar de tratamiento optimizado. Reduce el riesgo de muerte CV + hospitalización (VICTORIA trial).
Digoxina
Glucósido cardíaco · control de FC en FA
0,125–0,25 mg/día VO · Nivel sérico objetivo: 0,5–0,9 ng/ml
Uso actual limitado. Indicado para control de FC en FA con IC cuando betabloqueantes son insuficientes o contraindicados. También puede usarse para reducir síntomas en ritmo sinusal como cuarta o quinta línea. Margen terapéutico estrecho — vigilar toxicidad (náuseas, visión amarillenta, bloqueos).
📊 IC con FEVI preservada (ICFEp) — FEVI ≥ 50%
La ICFEp representa el 50% de los casos de IC. Es un diagnóstico de exclusión — requiere descartar otras causas de disnea. El tratamiento hasta 2023 era principalmente sintomático; los iSGLT2 son ahora el único fármaco con clase I de recomendación.
| Tratamiento | Evidencia | Indicación |
|---|
| iSGLT2 (dapagliflozina / empagliflozina) | Clase I — ESC 2023 | Primera línea en ICFEp — reducen hospitalizaciones |
| Diuréticos (furosemida) | Clase I — control de síntomas | Aliviar congestión — pilar sintomático |
| Control agresivo de comorbilidades | Clase I | HTA, FA, diabetes, obesidad, SAOS — son la causa del fenómeno |
| ARNI, ARM, betabloqueantes | Clase IIb — evidencia débil | Considerar si FEVI cercana al 50% o FA concomitante |
🚨 IC aguda descompensada — manejo inicial
La IC aguda es una emergencia. Clasificar según perfil hemodinámico: ¿húmedo o seco? ¿frío o caliente? El perfil húmedo-caliente (congestión sin hipoperfusión) es el más frecuente — tratar con diuréticos IV.
| Perfil | Congestión | Perfusión | Tratamiento |
|---|
| Húmedo-Caliente (más frecuente) | Sí | Normal | Diuréticos IV + vasodilatadores |
| Húmedo-Frío (shock) | Sí | Reducida | Inotrópicos + diuréticos con cuidado |
| Seco-Frío | No | Reducida | Carga de volumen cuidadosa + inotrópicos |
| Seco-Caliente | No | Normal | Optimizar tratamiento crónico |
Dobutamina
Inotrópico · IC aguda con hipoperfusión
2–20 mcg/kg/min en infusión IV continua · titular según respuesta hemodinámica
Indicada en shock cardiogénico o bajo gasto severo. Aumenta la contractilidad y reduce la poscarga. Uso a corto plazo — puede aumentar la mortalidad a largo plazo. Monitoreo en UCI o unidad coronaria. Contraindicada en obstrucción al tracto de salida (miocardiopatía hipertrófica obstructiva).
🔧 Dispositivos — cuándo indicarlos
| Dispositivo | Indicación | Requisito |
|---|
| DAI (Desfibrilador automático implantable) | Prevención de muerte súbita | FEVI ≤35% + NYHA II–III + ≥3 meses de TMO · esperanza de vida >1 año |
| TRC (Terapia de resincronización cardíaca) | Resincronización ventricular | FEVI ≤35% + BRIHH + QRS ≥150 ms + NYHA II–IV a pesar de TMO |
| TRC-D | Resincronización + desfibrilación | Combinación de ambas indicaciones anteriores |
Reevaluar la FEVI con ecocardiograma a los 3–6 meses de optimización del tratamiento médico antes de indicar un dispositivo — muchos pacientes mejoran la FEVI con tratamiento farmacológico.
📋 Lo que te preguntan en el examen
Definición de ICFEr, ICFElr e ICFEp
Los 4 pilares y sus moléculas exactas
¿Por qué sacubitrilo/valsartán es mejor que IECA?
¿Por qué no combinar ARNI con IECA?
¿Cuándo NO iniciar betabloqueante?
Betabloqueantes con evidencia en IC (solo 3)
Dosis de inicio y meta de sacubitrilo/valsartán
Contraindicaciones de ARM
¿Por qué usar NT-proBNP con ARNI?
iSGLT2 en ICFEp — único con clase I
Ferropenia en IC — cuándo y cómo tratar
Clasificación NYHA — 4 clases
Perfil húmedo/seco frío/caliente
Indicación de DAI vs TRC
¿Cuándo reevaluar con eco post-tratamiento?
Ivabradina — indicación y contraindicación en FA
Fuentes: Guía ESC 2021 sobre Diagnóstico y Tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca · Actualización ESC 2023 · Consenso de Expertos ACC 2024 · Consenso de Insuficiencia Cardíaca — Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) 2023.
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