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Infarto Agudo de Miocardio (IAM)
Cardiología Guía Nacional Reperfusión IAM · Ministerio de Salud Argentina
📌 Concepto clave

El IAM ocurre cuando la oclusión aguda de una arteria coronaria interrumpe el flujo sanguíneo al miocardio, produciendo necrosis del tejido privado de oxígeno. Es una emergencia cardiovascular y la principal causa de muerte en Argentina y el mundo.

Se clasifica según el ECG en dos grandes grupos con manejo diferente:

IAMCEST (con elevación del segmento ST) — oclusión total de la coronaria. Requiere reperfusión inmediata.
IAMSEST (sin elevación del ST) — oclusión parcial o transitoria. Manejo según estratificación de riesgo.

🩺 Signos y síntomas
El síntoma cardinal es el dolor precordial opresivo de más de 20 minutos de duración, que no cede con nitratos. Ante cualquier sospecha, realizar ECG en los primeros 10 minutos.
Dolor precordial
Opresivo, en "puño", irradiado a brazo izquierdo, cuello o mandíbula
Disnea
Dificultad para respirar, especialmente en infartos extensos
Diaforesis
Sudoración fría y profusa — signo de activación simpática
Náuseas y vómitos
Frecuentes en IAM inferior por irritación vagal
Palidez
Por vasoconstricción periférica y bajo gasto cardíaco
Síncope o presíncope
Por arritmias o hipotensión — peor pronóstico
Presentación atípica
En diabéticos, mujeres y ancianos: epigastralgia, fatiga o solo disnea
IAM silente
Sin dolor, más frecuente en diabéticos por neuropatía autonómica
En mujeres, diabéticos y ancianos el IAM frecuentemente no presenta el dolor clásico. Siempre tener alto índice de sospecha ante fatiga inexplicada, epigastralgia o disnea súbita.
🔬 Diagnóstico
El ECG es el estudio clave — debe realizarse e interpretarse en los primeros 10 minutos desde el primer contacto médico.
EstudioHallazgoObservación
ECGElevación del ST ≥1mm en ≥2 derivaciones contiguas (IAMCEST) o descenso del ST / inversión de T (IAMSEST)Estudio de primera línea — no demorar
Troponina de alta sensibilidadElevada — confirma necrosis miocárdicaPuede ser normal en las primeras horas. Repetir a las 3h
CK-MBElevadaMenos específica que troponina. Útil para evaluar reinfarto
EcocardiogramaAlteraciones de la motilidad parietal regionalÚtil cuando el ECG no es diagnóstico
Rx tóraxPuede mostrar congestión pulmonar o cardiomegaliaNo retrasar reperfusión para obtenerla
En el IAMCEST el diagnóstico es clínico-electrocardiográfico. No hay que esperar los resultados de laboratorio para iniciar la reperfusión.
⏱️ Tiempos clave — el tiempo es músculo
10 minTiempo máximo para obtener e interpretar el primer ECG desde el primer contacto médico
120 minTiempo máximo puerta-balón para ATCp (angioplastia primaria) — estrategia preferida
30 minpuerta-agujaTiempo máximo para iniciar fibrinólisis cuando no hay acceso a ATCp en tiempo
12 hsVentana terapéutica para reperfusión en IAMCEST con síntomas persistentes
"El tiempo es músculo" — cada minuto de oclusión coronaria equivale a más necrosis irreversible. La rapidez en la reperfusión es el principal determinante del pronóstico.
💊 Tratamiento — fármacos y dosis
Ante cualquier IAM confirmado o con alta sospecha, iniciar inmediatamente: AAS + anticoagulación + reperfusión.
1
Tratamiento inmediato — desde el primer contacto médico, independientemente de la estrategia de reperfusión.
2
Reperfusión — ATCp si está disponible en tiempo. Fibrinólisis si no hay acceso a hemodinamia en ≤120 min.
3
Tratamiento a largo plazo — antiagregación dual, betabloqueantes, IECA y estatinas post-IAM.
Aspirina (AAS)
Antiagregante plaquetario · primera línea inmediata
160–325 mg VO masticada inmediatamente · Luego 100 mg/día indefinido
Inhibidor irreversible de la COX-1. Reduce la agregación plaquetaria. Administrar lo antes posible — masticada para absorción más rápida. Continuar indefinidamente como prevención secundaria. Si alergia a AAS, usar clopidogrel.
Clopidogrel
Antiagregante plaquetario · tienopiridina
Dosis de carga: 300–600 mg VO · Mantenimiento: 75 mg/día por 12 meses
Inhibidor del receptor P2Y12. Se combina con AAS en terapia antiplaquetaria dual (TAPD) por al menos 12 meses post-IAM. En pacientes que reciben fibrinólisis, dosis de carga de 300 mg (≤75 años) o sin carga (>75 años).
Heparina no fraccionada (HNF)
Anticoagulante · uso hospitalario
Bolo IV: 60–70 UI/kg (máx 5.000 UI) · Infusión: 12–15 UI/kg/h (máx 1.000 UI/h)
Anticoagulante de elección durante la ATCp. Previene la extensión del trombo y complicaciones tromboembólicas. Monitorear con KPTT (objetivo 50–70 seg). Disponible en todos los centros del sistema público argentino.
Enoxaparina (HBPM)
Heparina de bajo peso molecular · alternativa a HNF
1 mg/kg SC cada 12h · Ajustar en IRC (FG <30: 1 mg/kg/día)
Alternativa a la HNF especialmente en IAMSEST. Ventaja: no requiere monitoreo de KPTT. Mayor biodisponibilidad y efecto más predecible. Contraindicada en insuficiencia renal grave.
Estreptoquinasa (STK) — Fibrinólisis
Fibrinolítico · cuando no hay acceso a ATCp en tiempo
1.500.000 UI IV en 30–60 minutos
Fibrinolítico de primera línea en el sistema público argentino por costo-efectividad. Indicado en IAMCEST cuando no se puede realizar ATCp dentro de los 120 min desde el primer contacto médico. Contraindicaciones absolutas: ACV hemorrágico previo, cirugía mayor reciente, hemorragia activa.
Betabloqueantes
Carvedilol · Metoprolol · Bisoprolol
Metoprolol: 25–50 mg VO cada 12h · Carvedilol: 3,125–25 mg cada 12h
Reducen la mortalidad post-IAM. Disminuyen el consumo de O₂ miocárdico, previenen arritmias y remodelado ventricular. Iniciar dentro de las primeras 24h si no hay contraindicaciones (bradicardia, bloqueo AV, broncoespasmo, IC descompensada).
IECA / ARA II
Ramipril · Enalapril · Losartán
Ramipril: iniciar 2,5 mg/día → hasta 10 mg/día · Enalapril: 2,5–10 mg cada 12h
Indicados en todos los pacientes post-IAM con disfunción ventricular (FEVI <40%), HTA o diabetes. Previenen el remodelado ventricular y reducen la mortalidad. Iniciar dentro de las primeras 24h si PA lo permite. ARA II si intolerancia a IECA.
Estatinas de alta intensidad
Atorvastatina · Rosuvastatina
Atorvastatina: 40–80 mg/día · Rosuvastatina: 20–40 mg/día
Iniciar lo antes posible independientemente del LDL basal. Reducen la mortalidad cardiovascular, estabilizan la placa y tienen efectos pleiotrópicos antiinflamatorios. Continuar indefinidamente como prevención secundaria. Meta: LDL <70 mg/dl.
Nitratos
Nitroglicerina · uso sintomático
0,4 mg SL cada 5 min (máx 3 dosis) · IV: 5–200 mcg/min según respuesta
Útiles para alivio del dolor y manejo de la congestión pulmonar. Contraindicados si PA sistólica <90 mmHg, bradicardia <50 lpm, IAM de ventrículo derecho, o uso de inhibidores de PDE5 (sildenafil) en las últimas 24–48h.
No demorar la reperfusión para completar estudios complementarios. El diagnóstico clínico-ECG es suficiente para iniciar el tratamiento en el IAMCEST.
⚠️ Complicaciones
TipoComplicaciónDato clave
EléctricasFibrilación ventricular (FV)Principal causa de muerte prehospitalaria — requiere desfibrilación inmediata
Bloqueo AV completoMás frecuente en IAM inferior — puede requerir marcapasos transitorio
Taquicardia ventricular (TV)Tratar con amiodarona o cardioversión según estabilidad hemodinámica
MecánicasInsuficiencia cardíaca agudaPor disfunción ventricular — clasificar con Killip-Kimball
Shock cardiogénicoKillip IV — mortalidad >50% — requiere soporte hemodinámico
Rotura de pared libre / tabiqueComplicación mecánica grave — generalmente días post-IAM
TrombóticasReinfartoPor reoclusión — monitorear con CK-MB seriada
ACV embólicoPor trombo intracavitario — más frecuente en IAM anterior extenso
📊 Clasificación de Killip-Kimball
ClaseHallazgo clínicoMortalidad aproximada
Killip ISin signos de IC — pulmones limpios~6%
Killip IIEstertores en bases + 3er ruido (S3)~17%
Killip IIIEdema agudo de pulmón — estertores en más del 50% del campo pulmonar~38%
Killip IVShock cardiogénico — hipotensión + signos de hipoperfusión periférica>50%
📋 Lo que te preguntan en el examen
Diferencia IAMCEST vs IAMSEST ¿Cuántos minutos para el primer ECG? Tiempo puerta-balón máximo ¿Cuándo fibrinólisis vs ATCp? Dosis de AAS en fase aguda ¿Por qué masticar el AAS? Contraindicaciones de nitratos en IAM Clasificación de Killip-Kimball ¿Qué fármacos reducen mortalidad post-IAM? IAM de VD — ¿qué no dar? Presentación atípica en mujeres y diabéticos ¿Por qué estatinas si LDL es normal? Complicación eléctrica más frecuente y precoz Meta de LDL en prevención secundaria
Fuente: Guía de Práctica Clínica Nacional para la Reperfusión del Infarto Agudo de Miocardio · Ministerio de Salud de la Nación Argentina · Dirección Nacional de Abordaje Integral de Enfermedades No Transmisibles.
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