El VIH es un retrovirus ARN (familia Retroviridae, género Lentivirus) que infecta principalmente los linfocitos T CD4+, macrófagos y células dendríticas mediante la unión a los receptores CD4 y correceptores CCR5 o CXCR4. Su ciclo replicativo incluye transcripción inversa del ARN a ADN, integración al genoma del huésped y producción de nuevos viriones maduros.
SIDA se define por: CD4 <200 células/mm³ OR presencia de una enfermedad definitoria de SIDA (infección oportunista o neoplasia asociada), independientemente del recuento de CD4.
Con el TAR moderno, una persona con VIH que inicia tratamiento precozmente tiene una esperanza de vida similar a la población general. U=U (Undetectable = Untransmittable): con carga viral indetectable el riesgo de transmisión sexual es prácticamente cero.
| Test | Uso | Clave |
|---|---|---|
| ELISA 4ª generación (Ag/Ac) | Screening de elección | Detecta Ag p24 + Ac anti-VIH 1 y 2. Ventana: 18–45 días. Si reactivo → confirmar con Western Blot o INNO-LIA |
| Western Blot / INNO-LIA | Confirmación de ELISA reactivo | Positivo si ≥2 bandas (env + gag o pol). Indeterminado: repetir en 4–6 semanas |
| Carga viral plasmática (PCR ARN) | Diagnóstico en síndrome agudo · monitoreo del TAR | Detectable desde los 10–11 días. Meta del TAR: <50 copias/mL |
| Recuento de CD4 | Estadificación · decisión de profilaxis · monitoreo | Normal: 500–1500/mm³. <200: define SIDA. <100: IO graves. <50: IO devastadoras |
| Test rápido (inmunocromatografía) | Urgencias, maternidad, PEP, trabajo de parto | Alta sensibilidad. Siempre confirmar si reactivo. Disponible en salud pública argentina |
Virológicos: carga viral plasmática · genotipo de resistencia basal · tropismo viral (si se considera maraviroc).
Inmunológicos: recuento de CD4 y porcentaje · HLA-B*5701 (antes de usar abacavir).
Serologías: Toxoplasma IgG · CMV · VHB (HBsAg, anti-HBc, anti-HBs) · VHC · sífilis (VDRL/TPHA) · Chagas · PPD o IGRA (descartar TBC latente).
Laboratorio general: hemograma + función renal + hepática + lipidograma + glucemia + orina completa.
Vacunas: completar esquema — neumococo, influenza, HBV, VHA, VPH (según edad y CD4).
| Clase | Mecanismo | Ejemplos clave | EA principales |
|---|---|---|---|
| ITIAN | Terminadores de cadena — inhiben transcriptasa inversa | TDF, TAF, Abacavir, Lamivudina, Emtricitabina, Zidovudina | TDF: nefrotoxicidad, ↓DMO · ABC: hipersensibilidad (HLA-B*5701) · AZT: anemia, miopatía |
| ITINAN | Bloqueo alostérico de la transcriptasa inversa | Efavirenz, Rilpivirina, Doravirina, Nevirapina | EFV: sueños vívidos, mareo, teratogénico · NVP: hepatotoxicidad, rash severo (Stevens-Johnson) |
| IP | Bloquean proteasa viral → viriones inmaduros | Darunavir, Lopinavir, Atazanavir (siempre con ritonavir o cobicistat) | Dislipemia, resistencia insulina, lipodistrofia, diarrea, ↑bilirrubina (ATV) |
| INSTI | Bloquean integración del ADN viral al genoma del huésped | Dolutegravir, Bictegravir, Raltegravir, Elvitegravir | Generalmente bien tolerados. DTG: insomnio, cefalea, ↑creatinina (sin deterioro real de FGe) |
| Inhibidores de entrada | Bloquean fusión (T20) o correceptor CCR5 (maraviroc) | Maraviroc, Enfuvirtida, Lenacapavir (cápside) | Maraviroc: solo si tropismo R5. Lenacapavir: inyectable semestral, resistencia de clase nueva |
| Cuándo | Qué evaluar |
|---|---|
| Al inicio | Carga viral · CD4 · función renal y hepática · lipidograma · estudios basales completos |
| 4 semanas post-inicio | Tolerabilidad · adherencia · función renal si usa TDF |
| 3 meses | Carga viral (objetivo: <200 copias/mL) · CD4 · laboratorio |
| 6 meses | Carga viral (objetivo: indetectable <50 copias/mL) · CD4 · lipidograma |
| Cada 6–12 meses (estable) | Carga viral · CD4 · función renal · lipidograma · glucemia · Pap (en mujeres) |
| Si carga viral detectable | Evaluar adherencia antes de cambiar régimen · genotipo de resistencia si carga viral >200 copias/mL |
| IO | CD4 | Presentación / Diagnóstico | Tratamiento |
|---|---|---|---|
| Neumonía por P. jirovecii (PCP) | <200 | Tos seca, disnea progresiva, fiebre, hipoxemia. Rx: infiltrado intersticial bilateral difuso "en vidrio esmerilado". β-D-glucano ↑ · LBA con IFI o PCR | TMP-SMX 15–20 mg/kg/día (de TMP) × 21 días. Prednisona si PaO₂ <70 mmHg o gradiente A-a >35 (40 mg c/12 h × 5 d → reducción progresiva) |
| Toxoplasmosis cerebral | <100–200 | Cefalea, fiebre, déficit focal, convulsiones. RMN: lesiones en anillo múltiples, edema perilesional, efecto de masa. IgG Toxoplasma positivo en 97% | Pirimetamina 200 mg carga → 50–75 mg/día + Sulfadiazina 1–1,5 g c/6 h + Leucovorina 10–25 mg/día × 6 semanas → profilaxis secundaria |
| Meningitis criptocócica | <100 | Cefalea subaguda intensa, fiebre. Meningismo variable. Presión de apertura muy elevada. LCR: tinta india + Ag criptocócico (S >99%). Ag sérico también útil | Anfotericina B liposomal 3–4 mg/kg/día + 5-fluocitosina × 2 semanas → Fluconazol 400 mg/día × 8 semanas → 200 mg/día (mantenimiento). Punción lumbar evacuadora si presión >25 cmH₂O |
| Retinitis por CMV | <50 | Pérdida visual unilateral, moscas volantes, fotopsias, escotoma. Fondo de ojo: "pizza con queso" (necrosis hemorrágica periférica). PCR CMV en sangre/humor vítreo | Valganciclovir 900 mg c/12 h × 21 días (inducción) → 900 mg/día (mantenimiento hasta CD4 >100 × 3–6 meses) |
| TBC (cualquier CD4) | Cualquier nivel, más grave <200 | Fiebre, sudores, pérdida de peso, tos. Presentación atípica con CD4 bajos (ausencia de cavidades, TBC diseminada). PPD puede ser negativa (anergia) | RIPE × 2 meses → RI × 4–7 meses. Iniciar TAR 2–8 semanas post-inicio de ATB (antes si CD4 <50: iniciar TAR a las 2 semanas) |
| Histoplasmosis diseminada | <100 | Fiebre, hepatoesplenomegalia, adenopatías, lesiones cutáneas papulosas o ulceradas, pancitopenia. Frecuente en NOA y NEA de Argentina | Anfotericina B liposomal → Itraconazol 200 mg c/12 h × 12 meses. Ag urinario y sérico de Histoplasma: S >90% |
| LMP (Leucoencefalopatía multifocal progresiva) | <100 | Déficit focal neurológico progresivo (hemiparesia, afasia, ataxia, demencia), sin fiebre ni meningismo. RMN: lesiones blancas multifocales sin efecto de masa. PCR JC en LCR | No hay tratamiento específico. Iniciar TAR urgente — la recuperación inmune es el único tratamiento. Cuidado con IRIS |
IRIS paradójico: el paciente estaba en tratamiento para una IO y empeora al iniciar el TAR (ej. TBC que empeora con fiebre y adenopatías más grandes).
IRIS desenmascarado: aparece una IO no diagnosticada previamente al iniciar el TAR (ej. meningitis criptocócica que se manifiesta después de iniciar TAR).
Factores de riesgo: CD4 muy bajo al inicio del TAR · inicio muy precoz del TAR en presencia de IO activa · recuperación inmune muy rápida · micobacterias y Criptococo son las causas más frecuentes.
Manejo: no suspender el TAR salvo riesgo vital · AINE o corticoides para casos moderados-graves · tratar la IO de base si no se estaba haciendo.
Prevención: por eso se retrasa el inicio del TAR 2–8 semanas en TBC activa, y se hace screening de criptococo con Ag sérico antes de iniciar TAR si CD4 <100.
| Neoplasia | CD4 típico | Característica clave | Tratamiento |
|---|---|---|---|
| Sarcoma de Kaposi | Cualquier CD4, más frecuente <200 | Lesiones cutáneas violáceas/pardas, no dolorosas. Puede afectar mucosas, pulmón, TGI. Causado por VHH-8 (HHV-8) | TAR (puede regresar con TAR solo) · quimioterapia si diseminado (liposomal doxorrubicina) |
| Linfoma primario del SNC | <50 | Lesión cerebral única (a diferencia de la toxoplasmosis que es múltiple). PET positivo. PCR EBV en LCR positivo. Asociado a EBV | Radioterapia holocraneal · quimioterapia · TAR |
| Linfoma no Hodgkin sistémico | <100–200 | Linfoma de células B, agresivo (Burkitt, difuso de células B grandes). Adenopatías, compromiso extranodal frecuente | R-CHOP u otros regímenes según subtipo + TAR |
| Cáncer de cuello uterino invasor | Cualquier CD4 | Asociado a VPH. Las mujeres con VIH tienen mayor riesgo — Pap anual + colposcopía si alterado | Según estadio · TAR mejora pronóstico |
| CD4 | IO a prevenir | Droga de elección | Cuándo suspender |
|---|---|---|---|
| <200 | PCP primaria | TMP-SMX 1 comp (160/800 mg) diario o 3×/semana | CD4 >200 por ≥3 meses con TAR |
| <100 + IgG Toxo+ | Toxoplasmosis cerebral | TMP-SMX misma dosis (cubre PCP y Toxo simultáneamente) | CD4 >200 por ≥3 meses |
| <50 | MAC (Mycobacterium avium complex) | Azitromicina 1200 mg/semana | CD4 >100 por ≥3 meses con TAR |
| Cualquier CD4 | TBC latente (PPD ≥5 mm o IGRA+) | Isoniacida 300 mg/día × 6–9 meses + Piridoxina 25 mg/día | Completar el curso |
| <100 (zonas endémicas) | Histoplasmosis (NOA/NEA Argentina) | Itraconazol 200 mg/día en zonas de alta endemia | CD4 >150 por ≥6 meses con TAR |
| PEP (post-exposición) | PrEP (pre-exposición) | |
|---|---|---|
| Indicación | Exposición de riesgo (sexual, accidente laboral con fluidos, uso compartido de agujas) en persona VIH negativa | Persona VIH negativa con riesgo elevado sostenido (relaciones sexuales sin preservativo, múltiples parejas, pareja seropositiva con carga viral detectable, uso de drogas IV) |
| Inicio | Dentro de las 72 horas — idealmente <2 h. Eficacia cae marcadamente después de las 72 h | Previo a la exposición. Protección plena: 7 días para exposición anal receptiva, 20 días para vaginal/anal insertiva |
| Duración | 28 días | Continua diaria o "on demand" (2-1-1: 2 comp 2–24 h antes, 1 comp 24 h después, 1 comp 48 h después) |
| Régimen preferido | TDF/FTC + Dolutegravir × 28 días (o RAL o DRV/r si no hay DTG) | TDF/FTC (tenofovir 300 mg + emtricitabina 200 mg) 1 comp/día |
| Controles | VIH basal, a las 6 semanas y a los 3 meses. Función renal. ITS. Eval riesgo de embarazo | VIH + función renal + ITS cada 3 meses. No usar si CrCl <60 mL/min |
| Argentina | Gratuita en hospitales públicos — Ley 26.743 y normativas del Ministerio de Salud | Disponible en el sistema de salud público desde 2022 — gratuita para personas en situación de riesgo |