📌 Concepto clave
La FA es la arritmia cardíaca sostenida más frecuente — afecta al 2–4% de la población adulta y su prevalencia aumenta con la edad (10% en mayores de 80 años). Es la principal causa de ACV cardioembólico y de hospitalización por arritmia.
Se caracteriza por actividad eléctrica auricular desorganizada, sin ondas P definidas, con respuesta ventricular irregular. El riesgo de ACV en FA no anticoagulada es 5 veces mayor que en la población general.
Clasificación por duración:
• FA de primer diagnóstico — primer episodio detectado, independientemente de la duración.
• FA paroxística — termina espontáneamente en ≤7 días (habitualmente en <48h).
• FA persistente — dura >7 días o requiere cardioversión para terminar.
• FA persistente de larga duración — dura >12 meses con estrategia de control de ritmo.
• FA permanente — no se intenta restaurar el ritmo sinusal — decisión consensuada médico-paciente.
📊 Score CHA₂DS₂-VA — riesgo de ACV
La guía ESC 2024 actualiza el score — elimina el sexo femenino como factor de riesgo independiente (era CHA₂DS₂-VASc). El nuevo score se llama CHA₂DS₂-VA. Puntaje máximo: 9 puntos.
1 ptC — Insuficiencia cardíaca congestiva o disfunción ventricular izquierda (FEVI ≤40%)
1 ptH — Hipertensión arterial
2 ptsA₂ — Edad ≥75 años
1 ptD — Diabetes mellitus
2 ptsS₂ — ACV, AIT o tromboembolismo previo
1 ptV — Enfermedad vascular (IAM previo, arteriopatía periférica, placa aórtica)
1 ptA — Edad 65–74 años
| Puntaje CHA₂DS₂-VA | Indicación de anticoagulación |
|---|
| 0 puntos | No anticoagular — riesgo muy bajo |
| 1 punto | No anticoagular de rutina — considerar individualmente |
| ≥ 2 puntos | Anticoagular — beneficio claramente superior al riesgo hemorrágico |
El ACV previo o AIT puntúa 2 puntos — por sí solo ya indica anticoagulación independientemente de otros factores.
💊 Anticoagulación — prevención del ACV
Los ACOD (anticoagulantes orales directos) son la primera línea sobre warfarina en FA no valvular — mayor eficacia, menor riesgo de hemorragia intracraneal y más fácil manejo. La warfarina solo se mantiene en FA valvular (prótesis mecánica, estenosis mitral moderada-grave).
Apixabán
ACOD — inhibidor directo del factor Xa · primera línea preferida
5 mg cada 12h VO · Dosis reducida: 2,5 mg cada 12h si ≥2 de: edad ≥80 años, peso ≤60 kg, creatinina ≥1,5 mg/dl
El ACOD con mejor perfil de seguridad hemorrágica (ARISTOTLE trial). Menor tasa de hemorragia mayor que warfarina y que rivaroxabán. No requiere monitoreo rutinario de coagulación. Ajuste de dosis con criterios específicos — no reducir dosis empíricamente sin cumplir los criterios. Contraindicado con TFG <15 ml/min.
Rivaroxabán
ACOD — inhibidor directo del factor Xa
20 mg/día VO con la cena · Dosis reducida: 15 mg/día si TFG 15–49 ml/min
Administración una vez al día — ventaja para adherencia. Tomar siempre con la comida principal para maximizar absorción. Eficacia similar a warfarina con menor hemorragia intracraneal (ROCKET-AF). Contraindicado con TFG <15 ml/min.
Dabigatrán
ACOD — inhibidor directo de la trombina (factor IIa)
150 mg cada 12h VO · Dosis reducida: 110 mg cada 12h si edad ≥80 años o alto riesgo hemorrágico
Único ACOD con antídoto específico disponible (idarucizumab — Praxbind). Mayor eficacia que warfarina en prevención de ACV isquémico a dosis de 150 mg. Mayor tasa de dispepsia — tomar con comida. Contraindicado con TFG <30 ml/min. Requiere buena función renal — monitorear periódicamente.
Warfarina (acenocumarol)
Anticoagulante oral antagonista de vitamina K · segunda línea
Dosis individualizada según RIN · objetivo RIN 2,0–3,0 · control mensual
Reservada para FA valvular (prótesis mecánica, estenosis mitral reumática moderada-grave) donde los ACOD están contraindicados. En estos pacientes el objetivo de RIN puede ser más alto (2,5–3,5 con prótesis mecánica mitral). Múltiples interacciones farmacológicas y alimentarias — requiere educación del paciente.
❤️ Control de frecuencia cardíaca
La meta de FC en reposo es <110 lpm como objetivo inicial permisivo (guía ESC 2024). Objetivo más estricto (<80 lpm) solo si persisten síntomas con FC <110 lpm.
| Fármaco | Dosis | Indicación preferida | Contraindicación |
|---|
| Bisoprolol | 2,5–10 mg/día VO | Primera línea — especialmente con IC (FEVI ≤40%) | Bradicardia, bloqueo AV, broncoespasmo |
| Metoprolol succinato | 25–200 mg/día VO | Primera línea — IC con FEVI reducida | Bradicardia, bloqueo AV |
| Diltiazem | 120–360 mg/día VO | FEVI preservada (≥40%) — buena tolerancia | Contraindicado si FEVI <40% |
| Verapamilo | 120–360 mg/día VO | FEVI preservada — alternativa al diltiazem | Contraindicado si FEVI <40% |
| Digoxina | 0,125–0,25 mg/día VO | IC con FEVI ≤40% — complemento a betabloqueante | Margen estrecho — monitorear nivel sérico |
| Amiodarona IV | 150–300 mg IV en 10–20 min + infusión | FA con IC aguda e inestabilidad hemodinámica | Tiroideopatía, toxicidad pulmonar previa |
🔄 Control de ritmo — cardioversión y antiarrítmicos
Regla fundamental de la cardioversión: si la FA dura >24–48h o duración desconocida → anticoagular al menos 3 semanas antes de cardioverter O realizar ETE para descartar trombo en orejuela izquierda.
Cardioversión eléctrica (CVE)
Choque sincronizado · primera línea en inestabilidad hemodinámica
200 J bifásico sincronizado · repetir con mayor energía si no convierte
Indicación urgente si FA con inestabilidad hemodinámica (hipotensión, IC aguda, angina). En FA estable, elegir entre CVE y cardioversión farmacológica según duración, cardiopatía de base y preferencia del paciente. La CVE tiene mayor tasa de conversión a ritmo sinusal que la farmacológica.
Flecainida — cardioversión farmacológica
Antiarrítmico clase IC · "pill in the pocket"
200–300 mg VO dosis única ("pastilla de bolsillo") · o 1,5–3 mg/kg IV en 10–20 min
Muy eficaz para cardioversión de FA paroxística en pacientes sin cardiopatía estructural. Estrategia "pill in the pocket" — el paciente toma la pastilla cuando siente la FA. Contraindicada en cardiopatía isquémica, IC, HVI significativa o cualquier cardiopatía estructural — riesgo de arritmias ventriculares graves.
Amiodarona — mantenimiento del ritmo sinusal
Antiarrítmico clase III · con cardiopatía estructural
Carga: 600–800 mg/día VO por 4 semanas · Mantenimiento: 100–200 mg/día VO
El antiarrítmico más eficaz para mantener el ritmo sinusal — de elección cuando hay cardiopatía estructural (IC, HVI, cardiopatía isquémica). Múltiples efectos adversos a largo plazo: toxicidad tiroidea (hipo e hipertiroidismo), pulmonar, hepática, fotosensibilidad, depósitos corneales. Requiere monitoreo de TSH, transaminasas y Rx tórax cada 6–12 meses.
Propafenona
Antiarrítmico clase IC · sin cardiopatía estructural
450–600 mg VO dosis única (cardioversión) · Mantenimiento: 150–300 mg cada 8h VO
Alternativa a flecainida para cardioversión y mantenimiento en FA sin cardiopatía estructural. Similar perfil de contraindicaciones que flecainida. Tiene efecto betabloqueante leve adicional. Disponible en Argentina — más accesible que algunos otros antiarrítmicos.
Ablación con catéter (aislamiento de venas pulmonares)
Tratamiento intervencionista · control de ritmo de primera línea en seleccionados
Procedimiento electrofisiológico — no farmacológico
La guía ESC 2024 posiciona la ablación como opción de primera línea en FA paroxística sintomática en centros con experiencia, incluso antes de probar antiarrítmicos. También indicada en FA persistente con síntomas refractarios y en IC con taquimiocardiopatía. Tasa de éxito: 70–80% a 1 año en FA paroxística. Mantener anticoagulación al menos 3 meses post-ablación.
📋 Protocolo AF-CARE — ESC 2024
La guía ESC 2024 reemplaza el protocolo ABC por AF-CARE:
🔸 C — Comorbilidades: identificar y tratar HTA, obesidad, diabetes, SAOS, alcohol, sedentarismo. Son causa y factor de progresión de la FA.
🔸 A — Anticoagulación: prevención del ACV según CHA₂DS₂-VA. ACOD de primera línea.
🔸 R — Reducción de síntomas: control de frecuencia y/o ritmo según preferencias del paciente y cardiopatía de base.
🔸 E — Evaluación dinámica: reevaluar periódicamente el riesgo tromboembólico, el control de síntomas y las comorbilidades — el manejo debe adaptarse en el tiempo.
📋 Lo que te preguntan en el examen
Clasificación de FA por duración — 5 tipos
ECG de FA — ausencia de P + RR irregular
Score CHA₂DS₂-VA — componentes y puntaje
Cambio ESC 2024 — eliminación del sexo femenino
¿Cuándo anticoagular? — CHA₂DS₂-VA ≥2
ACOD vs warfarina — cuándo cada uno
Dosis de apixabán y criterios de reducción
¿Cuándo usar diltiazem? — solo si FEVI ≥40%
Flecainida — contraindicación en cardiopatía estructural
Regla de cardioversión y duración de FA
¿Cuándo ETE antes de cardioversión?
Amiodarona — efectos adversos a largo plazo
Ablación — primera línea en FA paroxística sintomática
FA + ACV — cuándo iniciar anticoagulación
FA valvular — por qué ACOD contraindicado
Protocolo AF-CARE — 4 componentes
Fuentes: Guía ESC 2024 para el Manejo de la Fibrilación Auricular · Van Gelder IC et al. European Heart Journal 2024 · Consenso de Fibrilación Auricular — Sociedad Argentina de Cardiología (SAC) 2023 · Guías ACC/AHA/HRS 2023.
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