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Enfermedad Renal Crónica (ERC)
Guía clínica completa · Nefrología · KDIGO 2024 · SAN · Ministerio de Salud Argentina
Definición — KDIGO 2012
ERC: Anomalías en la estructura o función renal presentes por más de 3 meses, con implicancias para la salud. Se define por TFG < 60 ml/min/1.73 m² y/o marcadores de daño renal (albuminuria, alteraciones en sedimento urinario, imagenológicas o histológicas).
Estadios por TFG (KDIGO)
EstadioTFG (ml/min)DescripciónConducta
G1≥ 90Normal o altaDiagnóstico y tto. de causa + FRCV
G260 – 89Levemente disminuidaEstimación de progresión
G3a45 – 59Leve a moderadaEvaluar y tratar complicaciones
G3b30 – 44Moderada a graveDerivación a nefrología
G415 – 29Gravemente disminuidaPreparación para TRS
G5< 15Falla renalTRS o tratamiento conservador
Clasificación por albuminuria (A)
CategoríaAlbuminuria (mg/g Cr)Descripción
A1 < 30 mg/g Normal a levemente aumentada
A2 30 – 300 mg/g Moderadamente aumentada (microalbuminuria)
A3 > 300 mg/g Gravemente aumentada (macroalbuminuria)
Causas más frecuentes de ERC en Argentina

Principales

  • Nefropatía diabética — 40–45% (causa más frecuente)
  • Nefroangioesclerosis hipertensiva — 25–30%
  • Glomerulopatías primarias — GEFS, GNM, IgA
  • Nefropatía obstructiva

Otras causas

  • Nefropatía lúpica
  • Nefropatía por analgésicos / AINEs
  • Riñones poliquísticos (PQRAD)
  • Nefropatía por mieloma múltiple
  • Nefropatía isquémica (estenosis arteria renal)
Cálculo de TFG estimada (TFGe)

Se recomienda usar la fórmula CKD-EPI 2021 (sin raza). El laboratorio debe reportarla automáticamente con cada creatinina sérica.

Fórmulas disponibles

  • CKD-EPI 2021 — preferida (KDIGO 2024)
  • MDRD — alternativa, subestima TFG alta
  • Cockcroft-Gault — útil para ajuste de fármacos
  • Cistatina C — más precisa en casos dudosos

Cuándo usar cistatina C

  • Masa muscular muy reducida (desnutrición, amputación)
  • Embarazo
  • Dieta vegana estricta
  • Confirmación diagnóstica en G3 sin albuminuria
Evaluación inicial — estudios complementarios

Laboratorio básico

  • Creatinina sérica + TFGe (CKD-EPI)
  • Orina completa + sedimento
  • Cociente albúmina/creatinina en orina (CACO)
  • Ionograma (Na⁺, K⁺, Cl⁻, HCO₃⁻)
  • Glucemia en ayunas / HbA1c
  • Hemograma completo
  • Perfil lipídico
  • Ácido úrico
  • Ca²⁺, P, PTH intacta, 25-OH vitamina D

Imágenes y otros

  • Ecografía renal y de vías urinarias (siempre)
  • ECG si HTA o sospecha HVI
  • Proteinuria en orina de 24 hs (si CACO > 300)
  • Serología: ANA, ANCA, complemento (si glomerulopatía)
  • Electroforesis de proteínas (si > 50 años)
  • Biopsia renal según indicación nefrológica
Factores de progresión de la ERC

Modificables

  • HTA no controlada
  • Diabetes mal controlada (HbA1c elevada)
  • Proteinuria persistente
  • Tabaquismo activo
  • Obesidad
  • Uso de AINEs, aminoglucósidos, contrastes yodados
  • Obstrucción urinaria no tratada

No modificables

  • Edad avanzada
  • Sexo masculino
  • Raza (mayor riesgo afrodescendiente)
  • Antecedentes familiares
  • Bajo peso al nacer / reducción congénita de nefronas
  • Enfermedad renal de base (tipo histológico)
Velocidad de progresión — cuándo sospechar deterioro acelerado
  • Caída de TFGe > 5 ml/min/año
  • Caída de TFGe > 10 ml/min en 5 años
  • Aumento de creatinina > 25% respecto a basal sin causa aparente
  • Aparición o empeoramiento de proteinuria
  • Hematuria macroscópica recurrente
Anemia de la ERC — diagnóstico
Diagnóstico (hombre)
Hb < 13 g/dL
Diagnóstico (mujer)
Hb < 12 g/dL
Aparece desde
G3–G4
universalmente en G5

Evaluación antes de tratar

  • Ferritina sérica y saturación de transferrina (TSAT)
  • Reticulocitos
  • Descartar déficit de vitamina B12 y folatos
  • Descartar sangrado oculto (occulttest)
Tratamiento de la anemia renal
TratamientoIndicación / dosisMeta
Hierro EV (sacarosa o carboximaltosa)
Primera corrección si ferropenia
Si ferritina < 500 ng/mL y TSAT < 30%: 200 mg EV c/1–2 semanas
Ferritina 200–500 ng/mL · TSAT 20–30%
Hierro VO
Solo en G1–G3 si tolerancia
Sulfato ferroso 325 mg c/8–12 hs VO (en ayunas)
Mismas metas
Eritropoyetina alfa (EPO)
AEE — agente estimulante eritropoyesis
50–150 UI/kg SC 3 veces/semana. Ajustar según Hb
Hb 10–11.5 g/dL (no superar 13)
Darbepoetina alfa
AEE larga acción
0.45 mcg/kg SC semanal o 0.75 mcg/kg c/2 semanas
Hb 10–11.5 g/dL
Roxadustat / Daprodustat
Inhibidores HIF-PH — VO (nuevos)
Roxadustat: 70–100 mg 3 veces/semana VO
Alternativa oral a EPO. Aprobados en Argentina 2023.
Trastorno mineral y óseo de la ERC (TMO-ERC)

Conjunto de alteraciones en calcio, fósforo, PTH y vitamina D que aparecen desde G3b y causan calcificaciones vasculares, osteodistrofia renal y mortalidad cardiovascular.

AlteraciónEstadio de apariciónConsecuencia
↓ vitamina D activaDesde G3↓ absorción Ca²⁺ intestinal
↑ FGF-23Desde G2–G3↑ excreción de P, ↓ 1,25-vitD
HiperfosfatemiaG3b–G4Calcificaciones vasculares
HipocalcemiaG3b–G4Estímulo para HPTsecundario
Hiperparatiroidismo secundarioG3–G5Osteítis fibrosa, dolor óseo
Tratamiento del TMO-ERC
FármacoDosisIndicación
Quelantes de fósforo — Carbonato de calcio
Primera línea si Ca normal
500–1500 mg con las comidas VO
Hiperfosfatemia. Evitar si Ca > 10 mg/dL.
Sevelamer
Quelante sin calcio — preferido en diálisis
800–1600 mg con cada comida VO
Hiperfosfatemia con hipercalcemia o calcificaciones.
Carbonato de lantano
Sin calcio ni aluminio
500–1000 mg con las comidas VO
Alternativa a sevelamer.
Calcitriol (1,25-OH₂ vitamina D)
Vitamina D activa
0.25–0.5 mcg/día VO
Hiperparatiroidismo secundario con Ca y P normales.
Cinacalcet
Calcimimético
30–90 mg/día VO
Hiperparatiroidismo secundario severo en diálisis.
Hiperpotasemia
Complicación frecuente desde G3b. K⁺ > 5.5 mEq/L. Riesgo de arritmias letales.
Nivel K⁺Conducta
5.5 – 6.0 mEq/LDieta baja en K⁺ + suspender IECA/ARA II si es la causa
6.0 – 6.5 mEq/L+ Resinas (patirómero 8.4 g/día o sulfonato de sodio 15–30 g/día VO)
> 6.5 o con cambios ECGGluconato de Ca²⁺ EV + insulina + glucosa + bicarbonato EV + diálisis urgente

Alimentos a restringir (ricos en K⁺)

  • Banana, naranja, kiwi, melón, uva pasa
  • Papa, batata, choclo, tomate, zanahoria
  • Legumbres, frutos secos, chocolate
  • Sustitutos de sal con KCl
Acidosis metabólica

HCO₃⁻ < 22 mEq/L. Frecuente en G4–G5. Acelera la progresión de la ERC y el catabolismo muscular.

FármacoDosisMeta
Bicarbonato de sodio VO
Primera línea — KDIGO
0.5–1 mEq/kg/día VO (comprimidos 500–650 mg)
HCO₃⁻ ≥ 22 mEq/L
Veverimer
Quelante de H⁺ intestinal — nuevo
6 g/día VO (en ensayos clínicos)
Alternativa sin carga de sodio
Hiponatremia e hipernatremia
  • Hiponatremia dilucional frecuente en G4–G5 por incapacidad de excretar agua libre
  • Restricción hídrica si natremia < 130 mEq/L con edema
  • Diuréticos de asa (furosemida) para manejo de volumen
  • En diálisis: ajuste del sodio del dializante
Riesgo cardiovascular en la ERC

La ERC es un equivalente de riesgo cardiovascular muy alto. La mortalidad CV es la principal causa de muerte en pacientes con ERC, superando a la progresión a diálisis.

Control de PA en ERC

  • Meta: PAS < 120 mmHg si tolera (SPRINT-CKD)
  • Meta estándar KDIGO: < 130/80 mmHg
  • IECA o ARA II: primera línea (nefroprotección)
  • Vigilar K⁺ y creatinina al inicio y c/1–2 semanas
  • Aumento de creatinina hasta 30% aceptable al iniciar IECA/ARAII

Dislipemia en ERC

  • Estatinas: indicadas en todos los pacientes ERC ≥ 50 años
  • Atorvastatina 20–40 mg/día — primera línea
  • Rosuvastatina 10 mg/día — alternativa
  • No iniciar estatinas en pacientes en hemodiálisis (sin beneficio demostrado)
  • Ezetimibe como complemento si LDL no controlado
Beneficio cardiovascular y renal — nuevas drogas
FármacoDosisBeneficio en ERC
Dapagliflozina (iSGLT2)
DAPA-CKD — indicación aprobada sin diabetes
10 mg/día VO
Reduce progresión ERC, hospitalización CV y mortalidad. TFGe ≥ 25.
Empagliflozina (iSGLT2)
EMPA-KIDNEY
10 mg/día VO
Reducción de progresión a diálisis o muerte renal.
Finerenona (ARM no esteroideo)
FIDELIO-DKD / FIGARO-DKD
10–20 mg/día VO
Reduce proteinuria y eventos CV en nefropatía diabética.
Semaglutida (GLP-1 RA)
FLOW trial 2024
1 mg SC semanal
Reduce progresión renal y mortalidad CV en DM2 con ERC.
Síndrome urémico — manifestaciones

Síntomas generales

  • Astenia, fatiga crónica
  • Anorexia, náuseas, vómitos
  • Prurito urémico
  • Fetor urémico (aliento a amoniaco)
  • Hipo persistente
  • Pérdida de peso / desnutrición

Complicaciones sistémicas

  • Encefalopatía urémica (asterixis, confusión)
  • Pericarditis urémica (frotar pericárdico)
  • Neuropatía periférica (síndrome de piernas inquietas)
  • Disfunción plaquetaria → sangrado
  • Inmunosupresión → infecciones
Indicaciones de diálisis de urgencia
  • Hiperpotasemia grave refractaria (K⁺ > 6.5 con cambios ECG)
  • Acidosis metabólica grave refractaria (pH < 7.1)
  • Sobrecarga de volumen / EAP refractario a diuréticos
  • Encefalopatía urémica
  • Pericarditis urémica
  • Sangrado urémico grave
Objetivos del tratamiento en ERC
PA meta
< 130/80
mmHg
HbA1c (DM)
< 7%
individualizar en G4–G5
Proteinuria
< 500
mg/día (meta en nefropatía DM)
LDL
< 70
mg/dL (muy alto riesgo CV)
Hemoglobina
10 – 11.5
g/dL
Bicarbonato
≥ 22
mEq/L
Fármacos nefroprotectores de primera línea
FármacoDosisIndicación
IECA (ej. Ramipril, Enalapril)
Primera línea en ERC con proteinuria
Ramipril 5–10 mg/día · Enalapril 5–40 mg/día VO
ERC con albuminuria ≥ A2. Reducen proteinuria y progresión.
ARA II (ej. Losartán, Telmisartán)
Si tos con IECA
Losartán 50–100 mg/día · Telmisartán 40–80 mg/día VO
Misma eficacia que IECA. No combinar con IECA.
Dapagliflozina / Empagliflozina
iSGLT2 — KDIGO 2024 recomienda en todos con TFGe ≥ 25
10 mg/día VO
Con o sin diabetes. Reduce progresión y muerte CV.
Finerenona
En nefropatía diabética con proteinuria
10–20 mg/día VO (ajustar según K⁺ y TFGe)
Complementa IECA/ARA II. Vigilar hiperpotasemia.
Dieta en la ERC
NutrienteRecomendaciónEstadio
Proteínas0.6–0.8 g/kg/día (sin diálisis)G3–G5 sin TRS
Sal (Na⁺)< 2–3 g/día (< 5 g de sal)Todos los estadios
PotasioRestricción si K⁺ > 5 mEq/LG3b–G5
Fósforo< 800–1000 mg/díaG3b–G5
LíquidosSin restricción salvo oliguria o anuriaG1–G4 (restricción en G5D)
Calorías30–35 kcal/kg/díaTodos (evitar desnutrición)
Fármacos a ajustar o evitar según TFGe
FármacoConductaTFGe
MetforminaReducir dosis 50% · Suspender si < 30< 45 ml/min
AINEsEvitar siempre (reducen flujo renal)Todos
AminoglucósidosAjustar dosis + monitoreo de nivelesTodo ERC
Contraste yodadoHidratación previa + suspender IECA 48 hs< 60 ml/min
Gadolinio (RMN)Evitar o usar macrocíclico · Riesgo fibrosis sistémica nefrogénica< 30 ml/min
DigoxinaReducir dosis, monitoreo de niveles< 60 ml/min
NACO (rivaroxabán, apixabán)Ajustar según ficha técnica · Apixabán preferido< 50 ml/min
InsulinaReducir dosis (menor degradación renal)< 30 ml/min
Modalidades de terapia de reemplazo renal (TRS)

Hemodiálisis (HD)

  • 3 sesiones/semana de 3–5 horas
  • Acceso: fístula arteriovenosa (FAV) — preferida
  • Alternativa: prótesis (PTFE) o catéter tunelizado
  • FAV debe confeccionarse cuando TFGe < 20–25 ml/min
  • Mayor mortalidad CV vs. diálisis peritoneal en primer año

Diálisis peritoneal (DP)

  • DPCA: 4 intercambios manuales/día
  • DPA: cicladora nocturna automática
  • Mayor autonomía, mejor preservación de función renal residual
  • Contraindicada en: cirugías abdominales múltiples, ostomías, hernias no reparables
Trasplante renal
  • Tratamiento de elección en pacientes elegibles — mejor sobrevida y calidad de vida
  • Trasplante anticipado (pre-diálisis): con TFGe < 20 ml/min + progresión documentada
  • Donante vivo: mejores resultados que donante cadavérico
  • Evaluación de lista de espera: INCUCAI en Argentina
  • Inmunosupresión de mantenimiento: tacrolimus + micofenolato + corticoides
  • Contraindicaciones absolutas: neoplasia activa, infección activa grave, enfermedad CV severa no tratable
Cuándo iniciar TRS
No hay un valor fijo de TFGe para iniciar diálisis. La decisión es clínica, basada en síntomas urémicos y calidad de vida, no solo en números.

Indicaciones absolutas (urgencia)

  • Hiperpotasemia refractaria
  • Acidosis grave refractaria
  • Sobrecarga de volumen refractaria
  • Encefalopatía urémica
  • Pericarditis urémica

Indicaciones relativas (programadas)

  • TFGe < 10 ml/min (o < 6 en diabéticos)
  • Síntomas urémicos que deterioran calidad de vida
  • Desnutrición progresiva refractaria
  • Imposibilidad de manejo médico ambulatorio
Tratamiento conservador sin diálisis (TSIN)

Opción válida en pacientes seleccionados (muy ancianos, múltiples comorbilidades) en quienes la diálisis no mejoraría sobrevida ni calidad de vida.

  • Manejo sintomático de uremia: antieméticos, antipruriginosos, analgesia
  • Control de volumen con diuréticos
  • Soporte nutricional y psicológico
  • Cuidados paliativos integrales
  • Decisión compartida con paciente y familia
Criterios de derivación a nefrología
CriterioDetalleUrgencia
TFGe < 30 ml/min (G4–G5)Preparación para TRSUrgente
Caída rápida TFGe (> 5 ml/min/año)Posible causa tratablePreferencial
Proteinuria > 1 g/díaEvaluación etiológicaPreferencial
Hematuria + proteinuriaSospecha glomerulopatíaPreferencial
HTA refractaria en ERCCausa secundaria / optimizaciónPreferencial
Hiperpotasemia recurrenteAjuste de tratamientoPreferencial
Sospecha ERC secundaria complejaGlomerulopatías, vasculitis, mielomaUrgente
Frecuencia de seguimiento según estadio
EstadioFrecuencia controlesEstudios mínimos
G1 – G2AnualCreatinina + CACO + PA
G3aCada 6 meses+ ionograma + hemograma
G3bCada 3–6 meses+ Ca, P, PTH, 25-OH-vitD
G4Cada 3 meses+ bioquímica completa + evaluación TRS
G5 sin TRSMensual o más frecuenteCompleto + decisión TRS
Vacunación recomendada en ERC
  • Influenza: anual (toda la vida)
  • Neumococo: VCN13 + VPN23 (ver guía HTA/EPOC)
  • Hepatitis B: esquema reforzado (doble dosis 40 mcg × 4 dosis) — respuesta reducida en ERC
  • COVID-19: esquema completo + refuerzos
  • Hepatitis A: si no inmune
  • Evitar vacunas a virus vivos en inmunodepresión severa
Fuentes de referencia
  • KDIGO — 2024 CKD Guidelines (Kidney Disease: Improving Global Outcomes)
  • KDIGO — 2012 CKD Classification (base)
  • SAN — Sociedad Argentina de Nefrología, Guías ERC
  • DAPA-CKD Trial — Heerspink et al., NEJM 2020
  • EMPA-KIDNEY Trial — The EMPA-KIDNEY Collaborative Group, NEJM 2023
  • FIDELIO-DKD Trial — Bakris et al., NEJM 2020
  • FLOW Trial — Perkovic et al., NEJM 2024