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Colecistitis Aguda
Guía clínica completa · Cirugía / Gastroenterología · Tokyo Guidelines 2018 · AACS
Criterios diagnósticos — Tokyo Guidelines 2018

El diagnóstico requiere al menos 1 criterio de A + 1 de B + 1 de C.

A — Signos locales de inflamación

  • Signo de Murphy positivo
  • Masa, dolor o sensibilidad en hipocondrio derecho

B — Signos sistémicos de inflamación

  • Fiebre > 38°C
  • PCR elevada
  • Leucocitosis > 10.000/mm³

C — Imágenes

  • Hallazgos ecográficos de colecistitis aguda:
  • — Litiasis vesicular o barro biliar
  • — Engrosamiento de pared > 4 mm
  • — Líquido perivesicular
  • — Signo de Murphy ecográfico
  • — Distensión vesicular > 8 cm
Diagnóstico sospechoso: 1 ítem de A + 1 de B. Diagnóstico definitivo: A + B + C.
Presentación clínica

Síntomas típicos

  • Dolor en hipocondrio derecho — intenso, continuo (a diferencia del cólico biliar)
  • Inicio frecuente postprandial (comida grasa)
  • Irradiación al hombro derecho o escápula
  • Náuseas y vómitos
  • Fiebre (38–39°C)
  • Anorexia

Examen físico

  • Signo de Murphy: detención de la inspiración al palpar hipocondrio derecho
  • Defensa o rigidez en HD (peritonismo)
  • Masa palpable (plastrón vesicular)
  • Ictericia leve (< 20%) — si hay coledocolitiasis asociada
  • Taquicardia, taquipnea en formas severas
Laboratorio
EstudioHallazgo esperadoInterpretación
Leucocitos> 10.000–18.000/mm³Inflamación activa. > 18.000 sugiere complicación.
PCRElevada (frecuentemente > 30 mg/L)Marcador de inflamación y severidad.
Bilirrubina totalNormal o levemente elevadaSi > 3 mg/dL: descartar coledocolitiasis.
Transaminasas (AST/ALT)Leve elevación posibleElevación marcada → hepatitis o coledoco.
FAL / GGTPuede estar elevadaPatrón colestásico → coledoco o colangitis.
Amilasa / lipasaNormal (salvo pancreatitis asociada)Si elevadas → pancreatitis biliar concomitante.
HemocultivosEn fiebre alta o sepsisTomar antes del ATB en Grado II–III.
Imágenes — algoritmo diagnóstico
1º — Ecografía abdominal (de elección)
Sensibilidad 80–85%, especificidad 95%. Disponible, rápida, sin radiación. Evalúa vesícula, vía biliar y páncreas.
2º — TC de abdomen con contraste
Si ecografía no concluyente, sospecha de complicación (gangrena, perforación, absceso perivesicular) o diagnóstico diferencial con otras causas de abdomen agudo.
3º — Colangio-RMN (CRMN)
Si sospecha de coledocolitiasis o estenosis de la vía biliar sin querer irradiar (embarazo, jóvenes).
4º — CPRE diagnóstico-terapéutica
Si confirmación de coledocolitiasis con necesidad de tratamiento endoscópico inmediato.
Grado I — Leve
Sin disfunción orgánica

Criterios

  • No cumple criterios de Grado II o III
  • Inflamación vesicular leve
  • Sin comorbilidades significativas
  • Leucocitos < 18.000/mm³

Conducta

  • Colecistectomía laparoscópica temprana (dentro de 72 hs)
  • ATB por 24 hs perioperatorio
  • Bajo riesgo quirúrgico
Grado II — Moderado
Sin disfunción orgánica + factores de riesgo local

Criterios (≥ 1)

  • Leucocitos > 18.000/mm³
  • Masa palpable dolorosa en HD
  • Duración de síntomas > 72 horas
  • Inflamación local marcada: gangrena localizada, absceso perivesicular, colecistitis enfisematosa, peritonitis biliar localizada

Conducta

  • ATB EV + soporte
  • Colecistectomía laparoscópica temprana si cirujano experimentado
  • Si alto riesgo: drenaje percutáneo primero → cirugía diferida
  • Control estrecho en internación
Grado III — Grave
Disfunción orgánica

Criterios (≥ 1 disfunción orgánica)

  • Hipotensión (requiere vasopresores)
  • Alteración del sensorio
  • PaO₂/FiO₂ < 300
  • Creatinina > 2 mg/dL
  • Bilirrubina > 4 mg/dL
  • Plaquetas < 100.000/mm³
  • INR > 1.5

Conducta

  • UTI o área de alta complejidad
  • ATB EV de amplio espectro
  • Drenaje percutáneo urgente (colecistostomía)
  • Cirugía diferida una vez estabilizado
  • Soporte de órganos afectados
Factores que aumentan el riesgo quirúrgico

Score ASA ≥ III / comorbilidades

  • Edad > 75 años
  • Diabetes mellitus descompensada
  • Insuficiencia renal crónica
  • Cirrosis hepática
  • Inmunosupresión (corticoides, quimioterapia)

Factores técnicos

  • Cirugías abdominales previas múltiples
  • Obesidad mórbida
  • Embarazo (tercer trimestre)
  • Coagulopatía severa
  • Síndrome de Mirizzi
Medidas generales — ingreso hospitalario

Soporte inmediato

  • Ayuno (nada por boca)
  • Hidratación EV: SF 0.9% o Ringer Lactato
  • Sonda nasogástrica si vómitos incoercibles
  • Monitoreo de signos vitales
  • Control de diuresis
  • Hemograma + bioquímica + hemocultivos

Analgesia

  • Ketorolac 30 mg EV c/8 hs — primera línea si función renal normal
  • Diclofenac 75 mg IM c/12 hs — alternativa
  • Metamizol 1–2 g EV c/8 hs — útil para espasmo
  • Morfina 2–4 mg EV c/4–6 hs si dolor severo
  • Evitar AINEs si ERC, coagulopatía o riesgo GI alto
Antibióticos empíricos — ver pestaña Antibióticos
  • Iniciar ATB EV en todos los Grado I con fiebre, Grado II y Grado III
  • En Grado I sin fiebre ni leucocitosis: ATB perioperatorio es suficiente
  • Duración: 24 hs en Grado I · 3–5 días en Grado II · 5–7 días en Grado III
Colecistectomía laparoscópica — estándar de tratamiento
La colecistectomía laparoscópica temprana (dentro de las primeras 72 hs del inicio de síntomas) es el tratamiento definitivo de elección en Grado I y Grado II seleccionado. Reduce complicaciones, estancia y costos vs. cirugía diferida.
Momento quirúrgicoIndicaciónEvidencia
Temprana — dentro de 72 hs
Estándar actual (TOKYO 2018)
Grado I y II con bajo riesgo quirúrgico
Menor conversión a abierta, menor estancia, mismas complicaciones
Diferida — 6–8 semanas
Si alto riesgo o tardía (> 72 hs con plastrón)
Grado II de alto riesgo · Grado III estabilizado
Mayor riesgo de conversión a abierta si inflamación activa
Abierta (laparotomía)
Conversión o indicación primaria
Peritonitis generalizada · Conversión por dificultad técnica · Sospecha de cáncer de vesícula
Consideraciones técnicas — puntos críticos de seguridad
  • Vista crítica de seguridad (CVS): identificar claramente el conducto cístico y la arteria cística antes de cortar
  • Colangiografía intraoperatoria si: ictericia, dilatación de vía biliar, anatomía poco clara
  • Conversión a abierta sin hesitar si visión insegura, sangrado o sospecha de lesión de vía biliar
  • Drenaje subhepático si espacio contaminado o hemostasia dudosa
  • Muestra de bilis para cultivo en Grado II–III
Coledocolitiasis asociada — manejo
  • Sospecha: bilirrubina > 3 mg/dL, dilatación de VBP en eco (> 6 mm), cálculo visible
  • CPRE preoperatoria → colecistectomía laparoscópica en el mismo ingreso (secuencial)
  • Exploración laparoscópica de vía biliar si centro con experiencia
  • Colangio-RMN preoperatoria si sospecha sin certeza para evitar CPRE innecesaria
Colecistostomía percutánea transhepática (CPT)
Indicada como puente hacia la cirugía en pacientes de alto riesgo quirúrgico o como tratamiento definitivo en aquellos que no pueden operarse.

Indicaciones

  • Grado III con disfunción orgánica no mejorable con ATB
  • Grado II con alto riesgo quirúrgico (ASA IV, cirrosis Child B/C)
  • Colecistitis acalculosa grave en UTI
  • Falla al tratamiento médico en las primeras 24–48 hs

Técnica y cuidados

  • Guiada por ecografía o TC
  • Abordaje transhepático preferido (menor riesgo de fuga biliar)
  • Drenaje externo con bolsa colectora
  • Mantener el catéter al menos 3–4 semanas
  • Verificar resolución con colangiografía percutánea antes de retirar
  • Colecistectomía diferida (6–12 semanas) si el paciente mejora y es operable
Colangitis aguda — diagnóstico (Criterios de Tokyo)

Entidad diferente a la colecistitis. Infección de la vía biliar principal, generalmente por coledocolitiasis.

Tríada de Charcot

  • Fiebre / escalofríos
  • Ictericia
  • Dolor en hipocondrio derecho

Péntada de Reynolds (forma grave)

  • Tríada de Charcot +
  • Hipotensión / shock
  • Alteración del sensorio

Manejo urgente

  • ATB EV de amplio espectro (igual que Grado III)
  • Fluidoterapia agresiva
  • CPRE urgente dentro de las primeras 24–48 hs
  • Esfinterotomía + extracción de cálculos + colocación de stent biliar si necesario
  • UTI si Péntada de Reynolds
  • Colecistectomía diferida después de la CPRE
Gérmenes más frecuentes en colecistitis / colangitis

Bacterias gramnegativas

  • Escherichia coli — más frecuente (50–70%)
  • Klebsiella pneumoniae
  • Pseudomonas aeruginosa (nosocomial/biliar)
  • Enterobacter spp.

Otros

  • Enterococcus spp. — grampositivo frecuente
  • Bacteroides fragilis — anaerobio (biliar crónico)
  • Clostridium spp.
  • Streptococcus spp.
Esquemas antibióticos según grado — Tokyo 2018
Grado / ContextoEsquema de elecciónDuración
Grado I — leve, adquirida en comunidad
Sin factores de riesgo para gérmenes resistentes
Ampicilina/Sulbactam 3 g c/6 hs EV
o Ceftriaxona 1–2 g c/24 hs EV
24–48 hs (perioperatorio)
Grado II — moderado, comunidad
Ampicilina/Sulbactam 3 g c/6 hs EV
o Ceftriaxona + Metronidazol 500 mg c/8 hs EV
3–5 días
Grado III — grave, o biliar nosocomial
Riesgo de gérmenes resistentes
Piperacilina/Tazobactam 4.5 g c/6–8 hs EV
o Meropenem 1 g c/8 hs EV si alta resistencia local
5–7 días
Colangitis aguda Grado II–III
Mayor riesgo de bacteriemia
Piperacilina/Tazobactam 4.5 g c/6 hs EV
o Meropenem 1 g c/8 hs EV + Vancomicina si Enterococcus
Hasta resolución + 3–5 días post-CPRE
Alergia a betalactámicos
Ciprofloxacino 400 mg c/12 hs EV + Metronidazol 500 mg c/8 hs EV
Según grado
Paso a vía oral
Si mejoría clínica y tolerancia
Amoxicilina/Clavulánico 875/125 mg c/8 hs VO
o Ciprofloxacino 500 mg c/12 hs VO
Completar 5–7 días total
Factores de riesgo para gérmenes resistentes
  • Hospitalización reciente (< 90 días)
  • Procedimientos biliares previos (CPRE, cirugías)
  • Uso previo de antibióticos de amplio espectro
  • Residencia en geriátrico
  • Inmunosupresión
  • Stent biliar previo
Colecistitis gangrenosa

Diagnóstico

  • Sospecha clínica: dolor que mejora paradójicamente (necrosis de nervios)
  • TC: gas intraluminal, ausencia de refuerzo de pared, líquido perivesicular
  • Pacientes diabéticos, adultos mayores, inmunocomprometidos
  • Leucocitosis marcada (> 20.000)

Manejo

  • Cirugía urgente o colecistostomía de urgencia
  • ATB de amplio espectro con cobertura anaerobia
  • Alta mortalidad si se demora la intervención
Perforación vesicular

Tipos

  • Tipo I: Perforación libre → peritonitis biliar generalizada
  • Tipo II: Perforación cubierta → absceso perivesicular
  • Tipo III: Fístula colecistoentérica (íleo biliar)

Manejo

  • Tipo I: laparotomía de urgencia + lavado peritoneal
  • Tipo II: drenaje percutáneo + cirugía diferida
  • Tipo III: cirugía electiva (extraer cálculo + cerrar fístula)
Colecistitis enfisematosa
  • Gas en pared vesicular por gérmenes productores de gas (Clostridium, E. coli)
  • Más frecuente en diabéticos y adultos mayores
  • Diagnóstico: TC (superior a eco para detectar gas)
  • Alta mortalidad — cirugía urgente o colecistostomía + ATB con cobertura anaerobia
  • Incluir Metronidazol o Piperacilina/Tazobactam en el esquema
Síndrome de Mirizzi
  • Cálculo impactado en el conducto cístico o cuello vesicular que comprime el colédoco externamente
  • Causa ictericia obstructiva sin cálculo intracoledociano
  • Diagnóstico: CRMN o CPRE
  • Tratamiento: cirugía abierta (mayor dificultad técnica — no laparoscópica estándar)
Señales de alarma — reevaluar de inmediato
  • Fiebre persistente o en aumento a las 48–72 hs de ATB
  • Deterioro hemodinámico o signos de sepsis
  • Dolor que mejora súbitamente seguido de peritonismo difuso (perforación)
  • Ictericia progresiva (coledocolitiasis o colangitis)
  • Masa abdominal en crecimiento
Colecistitis acalculosa

10% de las colecistitis agudas. Ocurre en pacientes críticos sin litiasis. Alta mortalidad (30–50%).

Factores de riesgo

  • Pacientes en UTI con ventilación mecánica
  • Nutrición parenteral total prolongada
  • Cirugías mayores recientes
  • Traumatismos graves, quemaduras
  • Sepsis de otro foco
  • Inmunodepresión (HIV, trasplantados)

Manejo

  • Diagnóstico difícil (paciente sedado, sin signos locales claros)
  • Ecografía a pie de cama
  • Colecistostomía percutánea: tratamiento de elección (evitar cirugía en críticos)
  • ATB de amplio espectro (igual Grado III)
  • Colecistectomía diferida si sobrevive y mejora
Colecistitis en el embarazo
  • Segunda causa de abdomen quirúrgico en embarazo (después de apendicitis)
  • Ecografía: método diagnóstico de elección (sin radiación)
  • ATB seguras: ampicilina/sulbactam, cefalosporinas, azitromicina
  • Evitar: fluoroquinolonas, tetraciclinas, metronidazol en 1er trimestre
  • Colecistectomía laparoscópica: segura en 2do trimestre (mejor momento)
  • En 3er trimestre: manejo conservador si posible → cirugía posparto
  • Riesgo de parto prematuro si cirugía en 3er trimestre
Colecistitis en el adulto mayor (> 75 años)
  • Presentación atípica frecuente: fiebre y leucocitosis pueden estar ausentes
  • Mayor riesgo de gangrena y perforación
  • Evaluar riesgo quirúrgico con ASA y score de fragilidad
  • Colecistostomía percutánea como primera opción en frágiles o ASA IV
  • Si se opera: mismos principios, menor umbral para conversión a abierta
Cólico biliar simple — diagnóstico diferencial
  • Dolor en HD intermitente, autolimitado (< 6 hs), sin fiebre ni leucocitosis
  • Litiasis vesicular sin inflamación aguda
  • No requiere internación ni ATB
  • Tratamiento: analgesia ambulatoria (AINE o espasmolítico)
  • Derivación a cirugía para colecistectomía electiva programada
  • No demorar: 30–50% recidivan en el primer año
Fuentes de referencia
  • Tokyo Guidelines 2018 (TG18) — Acute Cholecystitis / Acute Cholangitis
  • WSES — World Society of Emergency Surgery Guidelines 2020
  • AACS — Asociación Argentina de Cirugía
  • SAGES — Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons
  • Yokoe M et al. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018