Asma y EPOC
Neumonología
GINA 2024 · GOLD 2024 · ALAT 2024
📌 Concepto clave
El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea caracterizada por hiperreactividad bronquial y obstrucción variable y reversible al flujo aéreo. Afecta a más de 300 millones de personas en el mundo.
La inflamación crónica produce síntomas episódicos como sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, que varían en frecuencia e intensidad y suelen empeorar de noche o con el ejercicio.
Clave GINA 2024: el objetivo del tratamiento es lograr el control de síntomas y minimizar el riesgo futuro de exacerbaciones y pérdida de función pulmonar — no solo tratar los síntomas cuando aparecen.
🩺 Signos y síntomas
Sibilancias
Sonido silbante espiratorio — el signo más característico
Disnea
Dificultad respiratoria, especialmente al esfuerzo o de noche
Tos crónica
Frecuentemente nocturna o matutina — puede ser el único síntoma
Opresión torácica
Sensación de pecho apretado — precede o acompaña el broncoespasmo
Variabilidad
Síntomas fluctúan — peores de noche, con ejercicio, alérgenos, frío o infecciones
Reversibilidad
Mejoran espontáneamente o con broncodilatadores
El diagnóstico de asma requiere demostrar variabilidad y reversibilidad de la obstrucción. La espirometría con prueba broncodilatadora es el estudio de elección: respuesta positiva = aumento de VEF1 ≥12% y ≥200 ml post-BD.
🔬 Diagnóstico — espirometría y criterios
| Estudio | Hallazgo diagnóstico | Observación |
|---|
| Espirometría + prueba BD | VEF1/CVF <0,70 con reversibilidad: ↑VEF1 ≥12% y ≥200ml post-salbutamol | Estudio de elección |
| PEF (flujo espiratorio máximo) | Variabilidad diurna >10% en adultos — medido 2 veces al día por 2 semanas | Alternativa cuando no hay espirometría disponible (GINA 2024) |
| Prueba de metacolina | Positiva si caída del VEF1 ≥20% — confirma hiperreactividad bronquial | Útil cuando espirometría es normal con síntomas típicos |
| FeNO (óxido nítrico exhalado) | >40 ppb sugiere inflamación eosinofílica — predice respuesta a ICS | No disponible en todos los centros en Argentina |
| Eosinófilos en sangre | ≥300 células/µl → fenotipo eosinofílico — responde a ICS y biológicos | Útil para guiar tratamiento escalonado |
🎯 Evaluación del control del asma
| Parámetro | Bien controlada | Parcialmente controlada | No controlada |
|---|
| Síntomas diurnos | ≤2 días/semana | >2 días/semana | 3 o más criterios de parcialmente controlada |
| Despertares nocturnos | Ninguno | Cualquiera | — |
| Uso de rescate | ≤2 días/semana | >2 días/semana | — |
| Limitación actividad | Ninguna | Cualquiera | — |
💊 Tratamiento escalonado — GINA 2024 (Vía 1, preferida)
Cambio clave GINA 2024: el rescate preferido en todos los pasos es ICS-formoterol a dosis baja (NO salbutamol solo). Esto reduce el riesgo de exacerbaciones graves incluso en asma leve.
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Paso 1 — Asma intermitente leve
Rescate: ICS-formoterol a dosis baja según necesidad (budesonida 200 mcg/formoterol 6 mcg).
No requiere mantenimiento diario. Alternativa si ICS-formoterol no disponible: SABA (salbutamol) + ICS en cada uso.
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Paso 2 — Asma leve persistente
Mantenimiento: ICS a dosis baja diario (budesonida 200–400 mcg/día o beclometasona 100–200 mcg/día).
Rescate: ICS-formoterol a dosis baja según necesidad. Alternativa de mantenimiento: anti-leucotrienos (montelukast 10 mg/día).
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Paso 3 — Asma moderada persistente
Mantenimiento: ICS a dosis bajas + LABA (budesonida/formoterol 160/4,5 mcg 1-2 inhalaciones cada 12h).
Rescate: ICS-formoterol a dosis baja (terapia MART si usa budesonida/formoterol).
Alternativa: ICS a dosis intermedias (budesonida 400–800 mcg/día).
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Paso 4 — Asma moderada-grave no controlada
Mantenimiento: ICS a dosis intermedias-altas + LABA. Considerar agregar LAMA (tiotropio) como tercera droga.
Rescate: ICS-formoterol a dosis baja.
Referir a especialista para evaluación fenotípica.
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Paso 5 — Asma grave refractaria
Mantenimiento: ICS a dosis altas + LABA + evaluación para tratamiento biológico según fenotipo:
• Eosinofílico (Eos ≥300): Mepolizumab, Benralizumab, Dupilumab
• IgE elevada: Omalizumab
Los corticoides orales son último recurso por efectos adversos graves a largo plazo.
La terapia MART (Mantenimiento y Alivio con el Mismo inhalador) se puede usar en pasos 3-5 con budesonida/formoterol: misma combinación para mantenimiento y rescate — simplifica el tratamiento y mejora la adherencia.
🚨 Crisis asmática aguda — manejo
Ante una crisis grave: saturación <92%, dificultad para hablar, uso de músculos accesorios, FR >30/min → tratamiento inmediato + considerar internación.
| Gravedad | Características | Manejo |
|---|
| Leve-Moderada | Habla normal, Sat ≥92%, VEF1 >50% | Salbutamol 4–10 puff c/20 min × 3 + Prednisona 40–50 mg VO + O₂ si Sat <94% |
| Grave | Habla entrecortada, Sat <92%, VEF1 <50% | Salbutamol + ipratropio nebulizados + Metilprednisolona 1 mg/kg IV + O₂ (Sat 93–95%) + considerar MgSO₄ IV |
| Riesgo vital | Sin sibilancias ("tórax silente"), cianosis, alteración de conciencia | UCI — ventilación mecánica si falla tratamiento médico máximo |
Salbutamol (SABA)
Beta-2 agonista de acción corta · broncodilatador de rescate
Inhalador: 2–4 puff c/20 min × 3 dosis · Nebulización: 2,5–5 mg en 3 ml SF c/20 min × 3
Broncodilatador de acción rápida (inicio en 5 min). Primera línea en crisis aguda. Efectos adversos: taquicardia, temblor, hipokalemia con dosis altas.
Ipratropio (SAMA)
Anticolinérgico de acción corta · complemento en crisis grave
Nebulización: 0,5 mg combinado con salbutamol · cada 20 min × 3 dosis en crisis grave
Agrega broncodilatación adicional en crisis moderada-grave. Reduce hospitalizaciones cuando se combina con SABA en urgencias. No indicado como rescate habitual en asma estable.
Corticoides sistémicos
Prednisona / Metilprednisolona · antiinflamatorio en crisis
Prednisona: 40–50 mg/día VO por 5–7 días · Metilprednisolona: 1–2 mg/kg/día IV en crisis grave
Reducen la inflamación y previenen la recaída. Iniciar precozmente en crisis moderada-grave. No requieren reducción gradual si el curso es <10 días. Evitar uso crónico — efectos adversos sistémicos graves.
Sulfato de Magnesio (MgSO₄)
Broncodilatador · uso en crisis grave que no responde
2 g IV en 20 minutos (dosis única)
Indicado en crisis grave o riesgo vital que no responde a broncodilatadores y corticoides. Produce relajación del músculo liso bronquial. Seguro y eficaz como coadyuvante en urgencias.
📌 Concepto clave
La EPOC es una enfermedad pulmonar prevenible y tratable caracterizada por síntomas respiratorios persistentes y limitación crónica al flujo aéreo. Es actualmente una de las tres principales causas de muerte en el mundo.
La causa principal es la exposición prolongada al humo de tabaco (85–90% de los casos). Otras causas: biomasa, contaminación, exposición ocupacional.
Diagnóstico espirométrico: VEF1/CVF <0,70 post-broncodilatador — limitación no completamente reversible (lo que la diferencia del asma).
🩺 Signos y síntomas
Disnea progresiva
Inicialmente al esfuerzo, luego en reposo — principal síntoma discapacitante
Tos crónica productiva
Matutina, con expectoración mucosa — "tos del fumador"
Sibilancias
Pueden estar presentes — menos prominentes que en asma
Tórax en tonel
Hiperinsuflación — diámetro AP aumentado en enfisema avanzado
Cianosis
Labios y dedos — en EPOC avanzada con hipoxemia crónica
Exacerbaciones
Aumento agudo de disnea, tos o expectoración — precipitadas por infecciones
La EPOC es crónica y progresiva — a diferencia del asma, la obstrucción no es completamente reversible con broncodilatadores. El principal factor de riesgo modificable es el abandono del tabaco.
📊 Clasificación GOLD 2024 — grupos ABE
GOLD 2024 clasifica a los pacientes en 3 grupos según síntomas (escala mMRC o CAT) y riesgo de exacerbaciones — esto guía el tratamiento inicial.
| Grupo | Síntomas | Exacerbaciones/año | Tratamiento inicial |
|---|
| A | Pocos síntomas (mMRC 0-1 / CAT <10) | 0–1 moderadas (sin hospitalización) | Broncodilatador de acción larga (LABA o LAMA) |
| B | Más síntomas (mMRC ≥2 / CAT ≥10) | 0–1 moderadas (sin hospitalización) | LABA + LAMA (terapia dual) |
| E (exacerbador) | Cualquier nivel de síntomas | ≥2 moderadas o ≥1 con hospitalización | LABA + LAMA · agregar ICS si Eos ≥300/µl |
La espirometría clasifica la gravedad por VEF1 (GOLD 1–4), pero el tratamiento inicial se guía por el grupo ABE, no por el VEF1.
📊 Escala mMRC — disnea
| Grado mMRC | Descripción |
|---|
| 0 | Disnea solo con ejercicio intenso |
| 1 | Disnea al caminar rápido o subir una pendiente leve |
| 2 | Camina más lento que personas de su edad o debe parar por disnea en llano |
| 3 | Debe parar por disnea a los 100 metros o luego de unos minutos en llano |
| 4 | La disnea impide salir de la casa o aparece al vestirse/desvestirse |
💊 Fármacos en EPOC — con dosis
LAMA — Anticolinérgicos de acción larga
Tiotropio · Umeclidinio · Glicopirronio
Tiotropio: 18 mcg/día inhalado (1 cápsula) · Umeclidinio: 62,5 mcg/día
Broncodilatadores de primera línea en EPOC. Reducen disnea, exacerbaciones y mejoran calidad de vida. El tiotropio es el más estudiado — reduce exacerbaciones y hospitalizaciones. Se inhala una vez al día.
LABA — Beta-2 agonistas de acción larga
Salmeterol · Formoterol · Indacaterol · Olodaterol
Salmeterol: 50 mcg cada 12h · Indacaterol: 150–300 mcg/día · Formoterol: 12 mcg cada 12h
Broncodilatadores de larga duración. Mejoran síntomas y función pulmonar. Combinados con LAMA son más eficaces que cada uno por separado (terapia dual de primera línea en grupo B y E).
ICS — Corticoides inhalados (en EPOC)
Fluticasona · Budesonida · Beclometasona
Fluticasona: 500 mcg cada 12h · Budesonida: 400–800 mcg/día
Indicación en EPOC (GOLD 2024): agregar a LABA+LAMA en grupo E cuando Eos ≥300/µl.
No usar como monoterapia en EPOC — aumenta riesgo de neumonía sin beneficio adicional.
Si Eos <100/µl: no agregar ICS — escaso beneficio y mayor riesgo.
Triple terapia (LABA + LAMA + ICS)
Combinaciones fijas: Budesonida/Glicopirronio/Formoterol · Fluticasona/Umeclidinio/Vilanterol
1 inhalación al día — combinación fija triple
Indicada en grupo E con Eos ≥300/µl o pacientes que siguen exacerbando con LABA+LAMA. Reduce mortalidad y exacerbaciones en pacientes seleccionados. Disponible en combinaciones fijas de un solo dispositivo.
Roflumilast
Inhibidor de PDE-4 · antiinflamatorio oral
500 mcg/día VO — iniciar con 250 mcg/día por 4 semanas para reducir efectos GI
Indicado en EPOC grave (VEF1 <50%) con bronquitis crónica y exacerbaciones frecuentes, como complemento a broncodilatadores. Efectos adversos frecuentes: náuseas, diarrea, pérdida de peso, insomnio.
Oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD)
Indicación en EPOC con hipoxemia crónica
≥15 horas/día · objetivo: Sat O₂ ≥90% (PaO₂ ≥60 mmHg)
Único tratamiento que mejora la sobrevida en EPOC con hipoxemia grave. Indicaciones: PaO₂ ≤55 mmHg en reposo, o ≤60 mmHg con policitemia o cor pulmonale. Requiere evaluación en estado estable (fuera de exacerbación).
🚨 Exacerbación aguda de EPOC — manejo
La exacerbación de EPOC es la principal causa de hospitalización y muerte en estos pacientes. Diagnóstico: aumento agudo de disnea, tos o expectoración más allá de la variación habitual.
| Tratamiento | Dosis | Indicación |
|---|
| Salbutamol nebulizado | 2,5 mg c/20 min × 3, luego c/4–6h | Primera línea — broncodilatación inmediata |
| Ipratropio nebulizado | 0,5 mg c/6h — combinado con salbutamol | Agrega broncodilatación adicional |
| Prednisona | 40 mg/día VO por 5 días | Acorta duración de la exacerbación y mejora VEF1 |
| Antibióticos | Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg c/8h VO o Azitromicina 500 mg/día × 3 días | Si expectoración purulenta o exacerbación grave |
| O₂ controlado | Sat objetivo 88–92% — evitar hipercapnia | Hipoxemia — cuidado con supresión del drive respiratorio |
| VNI (BiPAP) | IPAP 12–20 cmH₂O / EPAP 4–8 cmH₂O | Insuficiencia respiratoria hipercápnica — reduce intubación |
En EPOC el objetivo de saturación es 88–92% — NO 95–100% como en asma. La hiperoxia suprime el drive respiratorio hipóxico y puede generar hipercapnia y acidosis respiratoria.
🔍 Diferencias clave Asma vs EPOC
| Característica | Asma | EPOC |
|---|
| Inicio habitual | Infancia / juventud | >40 años |
| Causa principal | Atopia / alergia | Tabaco / biomasa |
| Obstrucción | Variable y reversible | Persistente y poco reversible |
| Inflamación | Eosinofílica (principalmente) | Neutrofílica / macrófagos |
| Respuesta a ICS | Excelente | Parcial (solo si Eos elevados) |
| Espirometría post-BD | VEF1/CVF puede normalizarse | VEF1/CVF <0,70 persiste |
| Pronóstico | Controlable — no progresa necesariamente | Progresiva — no se revierte el daño |
📋 Lo que te preguntan en el examen
Diferencia asma vs EPOC — tabla completa
Criterio diagnóstico espirométrico de EPOC
¿Por qué ICS-formoterol como rescate en asma?
Grupos ABE de GOLD 2024
Escala mMRC — puntajes
¿Cuándo agregar ICS en EPOC?
Terapia MART — qué es y cuándo
Manejo de crisis asmática leve vs grave
Dosis de salbutamol en crisis aguda
¿Por qué O₂ al 88–92% en EPOC?
Indicación de oxigenoterapia domiciliaria
¿Cuándo dar antibióticos en exacerbación EPOC?
Indicación de VNI en EPOC
Pasos GINA 1 al 5 — qué fármaco en cada uno
Cambio clave GINA 2024 vs guías anteriores
¿Qué es el Eos ≥300 y por qué importa?
Fuentes: Global Initiative for Asthma (GINA) 2024 · Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2024 · Guía de Asma Grave ALAT 2024 · Asociación Latinoamericana de Tórax.
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