📌 Concepto clave
La artritis reumatoidea (AR) es una enfermedad autoinmune crónica, sistémica, de causa desconocida, que produce una sinovitis inflamatoria erosiva y simétrica principalmente de articulaciones pequeñas y medianas. Sin tratamiento adecuado lleva a destrucción articular progresiva, discapacidad funcional y mortalidad prematura (principalmente cardiovascular).
Epidemiología: prevalencia ~1% de la población. Predomina en mujeres (3:1). Pico de inicio: 40–60 años, aunque puede presentarse a cualquier edad. Inicio insidioso en la mayoría de los casos.
Patogenia: activación de linfocitos T CD4⁺ → estimulación de linfocitos B → producción de autoanticuerpos (FR, anti-CCP) → activación de macrófagos sinoviales → liberación de citocinas proinflamatorias (TNF-α, IL-1, IL-6, IL-17) → formación del pannus sinovial → erosión del cartílago y el hueso subcondral.
Los anticuerpos anti-CCP (antipéptidos cíclicos citrulinados) son el marcador más específico (95%) y pueden estar presentes años antes del debut clínico. Su presencia indica peor pronóstico y mayor erosividad.
🩺 Signos y síntomas articulares
Patrón típico: artritis simétrica, poliarticular, que afecta muñecas, MCF y IFP. Respeta las IFD (a diferencia de la artrosis). Rigidez matutina >1 hora es característica.
Rigidez matutina >1h
Signo cardinal — mejora con el movimiento. Diferencia inflamación de artrosis (<30 min)
Artritis de MCF e IFP
Metacarpofalángicas e interfalángicas proximales — simétricas. Signo de la "tecla de piano" en MCF
Artritis de muñecas
Muy frecuente y temprana — puede producir síndrome del túnel carpiano por sinovitis
Deformidad en cuello de cisne
Hiperextensión de IFP + flexión de IFD — deformidad tardía por desequilibrio tendinoso
Deformidad en boutonnière
Flexión IFP + hiperextensión IFD — por rotura del tendón extensor central
Desviación cubital
Desviación de los dedos hacia el cúbito a nivel MCF — deformidad tardía característica
Pie en valgo / subluxación MTF
Metatarsofalángicas frecuentemente afectadas — pie plano, hallux valgus, dedos en martillo
Artritis de rodillas, codos, tobillos
Articulaciones medianas — derrame articular, limitación funcional
Quiste de Baker
Acumulación de líquido en hueco poplíteo — puede romperse simulando TVP
Subluxación atlantoaxoidea
Afectación C1-C2 — riesgo de compresión medular. Siempre evaluar antes de anestesia general
📊 Evaluación de actividad — DAS28
El DAS28 (Disease Activity Score 28 articulaciones) es el índice más usado para medir actividad y guiar el tratamiento. Evalúa articulaciones dolorosas y tumefactas (de 28), VSG o PCR, y evaluación global del paciente.
| DAS28 | Actividad | Conducta |
|---|
| <2,6 | Remisión | Mantener tratamiento — intentar reducción gradual si remisión sostenida >6 meses |
| 2,6–3,2 | Baja actividad | Meta aceptable si no se puede lograr remisión — no cambiar tratamiento si estable |
| 3,2–5,1 | Actividad moderada | Optimizar o escalar tratamiento |
| >5,1 | Alta actividad | Cambiar o intensificar tratamiento — evaluar biológico si falla MTX |
Estrategia Treat to Target (T2T): el objetivo es remisión (DAS28 <2,6) o mínima actividad. Evaluar cada 1–3 meses en enfermedad activa y ajustar si no se alcanza la meta en 3–6 meses.
💊 Tratamiento farmacológico
Metotrexato (MTX)
DMARD convencional sintético (csDMARD) · ancla del tratamiento de la AR · primera línea
Inicio: 10–15 mg/semana VO o SC · Escalar hasta 20–25 mg/semana en 4–8 semanas · Siempre con ácido fólico 5 mg/semana
Inhibe la dihidrofolato reductasa → reduce la síntesis de purinas y pirimidinas → efecto antiproliferativo e inmunosupresor. También libera adenosina con efecto antiinflamatorio local.
Monitoreo: hemograma, transaminasas y creatinina al inicio, al mes, a los 3 meses y luego cada 3–6 meses. Suspender si transaminasas >3× LSN o leucopenia severa.
Ácido fólico 5 mg/semana (el día que no se toma MTX) → reduce toxicidad gastrointestinal y hematológica sin reducir eficacia.
Contraindicado en embarazo (categoría X — teratogénico), lactancia, hepatopatía crónica activa, insuficiencia renal severa, alcoholismo activo. Suspender 3 meses antes de buscar embarazo en ambos sexos.
Leflunomida
DMARD convencional sintético · alternativa o combinación con MTX
10–20 mg/día VO · Dosis de carga opcional: 100 mg/día × 3 días (no recomendada por toxicidad)
Inhibe la dihidroorotato deshidrogenasa → bloquea síntesis de pirimidinas → efecto antiproliferativo sobre linfocitos T y B.
Eficacia similar al MTX. Útil como monoterapia si MTX contraindicado o como combinación si respuesta incompleta. Vida media muy larga — puede tardar 2 años en eliminarse sin colestiramiento.
Contraindicado en embarazo — teratogénico. Requiere protocolo de "washout" con colestiramina antes de embarazo. Monitoreo hepático similar al MTX.
Hidroxicloroquina (HCQ)
DMARD convencional sintético · antipalúdico · AR leve o en combinación
200–400 mg/día VO · Dosis máxima: 5 mg/kg/día de peso real
Efecto inmunomodulador — inhibe la presentación de antígenos y la activación de células dendríticas. Efecto antiinflamatorio modesto — útil en AR leve, en combinación ("triple terapia": MTX + HCQ + sulfasalazina), y en embarazo (es el DMARD más seguro durante el embarazo).
Toxicidad ocular: retinopatía con dosis acumulativa alta (>5 años). Control oftalmológico anual con OCT a partir del 5° año.
Glucocorticoides
Antiinflamatorios · puente terapéutico · control de brotes · no son DMARDs
Prednisona 5–10 mg/día VO (dosis puente) · Metilprednisolona 80–120 mg IM en brotes · Triamcinolona intraarticular
Útiles como terapia puente mientras esperan efecto de los DMARDs (que tardan 4–12 semanas) y para el control de brotes. La meta es usar la menor dosis por el menor tiempo posible.
Dosis bajas crónicas (≤7,5 mg/día de prednisona) tienen evidencia de retardar erosiones en AR — algunos esquemas las incluyen por períodos limitados.
Efectos adversos a largo plazo: osteoporosis (siempre agregar calcio 1000 mg + vitamina D 800 UI/día si uso crónico), hiperglucemia, HTA, cataratas, supresión del eje HHA, infecciones oportunistas.
Biológicos anti-TNFα — Etanercept, Adalimumab, Infliximab, Certolizumab, Golimumab
bDMARDs · segunda línea tras fallo de ≥1 csDMARD · inhibidores del TNF-α
Adalimumab 40 mg SC cada 2 semanas · Etanercept 50 mg SC/semana · Infliximab 3–5 mg/kg IV cada 8 semanas
Indicados cuando la AR no alcanza la meta con MTX ± otros csDMARDs después de 3–6 meses. Generalmente se combinan con MTX para mayor eficacia y prevenir anticuerpos neutralizantes.
Antes de iniciar biológicos — siempre:
— Descartar tuberculosis latente: PPD/IGRA + Rx de tórax. Si positivo → tratar TB latente con isoniacida antes de iniciar biológico.
— Descartar hepatitis B (HBsAg, HBcAc): reactivación riesgo. Si positivo → profilaxis con antiviral.
— Vacunación al día (influenza, neumococo, hepatitis B) — no vacunas vivas durante biológico.
Contraindicados en ICC severa (FEVI <35%), infecciones activas graves, neoplasias activas (excepto ciertos cánceres de piel no melanoma), desmielinización (EM).
Abatacept · Rituximab · Tocilizumab · Inhibidores de JAK
bDMARDs y tsDMARDs · mecanismos alternativos al TNF · para fallo o contraindicación a anti-TNF
Tocilizumab 8 mg/kg IV cada 4 semanas o 162 mg SC/semana · Baricitinib 2–4 mg/día VO · Tofacitinib 5 mg/12h VO
Abatacept: bloqueante de la co-estimulación T (CTLA4-Ig). Útil si fallo a anti-TNF o en pacientes con anti-CCP muy positivo (respuesta especialmente buena).
Rituximab: anti-CD20 → depleción de linfocitos B. De elección si fallo a anti-TNF + FR/anti-CCP positivos altos, antecedente de linfoma, o desmielinización. Dosis: 1 g IV × 2 dosis separadas 15 días, repetir cada 6–12 meses.
Tocilizumab (anti-IL-6): puede usarse en monoterapia (sin MTX) con buena eficacia — útil si intolerancia a MTX. Normaliza la PCR (cuidado: puede enmascarar infecciones). Monitorear perfil lipídico (eleva LDL).
Inhibidores de JAK (baricitinib, tofacitinib, upadacitinib): VO, inicio de acción rápido, no requieren combinación obligatoria con MTX. Precaución en mayores de 65 años, fumadores o antecedente cardiovascular/neoplásico por señal de seguridad (aumento de riesgo de MACE y neoplasias en estudio ORAL Surveillance).
🗺️ Algoritmo terapéutico simplificado
| Paso | Tratamiento | Cuándo escalar |
|---|
| 1 | MTX 15–25 mg/semana ± HCQ ± GC como puente | Si no alcanza meta en 3–6 meses → paso 2 |
| 2 | MTX + biológico (anti-TNF de primera elección) o JAKi | Si no alcanza meta en 3–6 meses → paso 3 |
| 3 | Cambiar a biológico con mecanismo diferente (abatacept, rituximab, tocilizumab) o cambiar JAKi | Evaluar cada 3–6 meses |
En AR con factores de mal pronóstico (anti-CCP alto, FR alto, erosiones tempranas, alta actividad persistente, afectación funcional severa) → escalar más rápido y considerar biológico desde el paso 1 combinado con MTX.
📋 Lo que te preguntan en el examen
Articulaciones afectadas — MCF, IFP, muñecas. Respeta IFD.
Rigidez matutina >1h — diferencia con artrosis
Anti-CCP — más específico (95%). Peor pronóstico si positivo alto.
FR — sensible pero poco específico. Positivo en otras enfermedades.
Criterios ACR/EULAR 2010 — ≥6 puntos sobre 10
DAS28 — remisión <2,6. Treat to Target.
MTX — primera línea. Siempre con ácido fólico. Contraindicado en embarazo.
Antes de biológicos: descartar TB latente y hepatitis B
Anti-TNF: no usar en ICC severa, EM, infecciones activas, neoplasias
Rituximab — de elección si antecedente de linfoma o desmielinización
Tocilizumab — puede enmascarar infecciones (normaliza PCR)
JAKi — precaución en >65 años y antecedente cardiovascular
Deformidades tardías — cuello de cisne, boutonnière, desviación cubital
Subluxación atlantoaxoidea — evaluar antes de anestesia general
Quiste de Baker — puede romperse y simular TVP
Manifestación pulmonar más grave — EPI (enfermedad pulmonar intersticial)
Síndrome de Felty — AR + esplenomegalia + neutropenia
Riesgo cardiovascular de la AR — equivale a DM2
Fuentes: Criterios de clasificación ACR/EULAR para AR 2010 · ACR Guideline for Treatment of RA 2021 · EULAR Recommendations for Management of RA 2022 · Smolen JS et al., Nat Rev Dis Primers 2018.
El contenido de Medpedia es de carácter educativo y no reemplaza la consulta médica profesional.