Apendicitis Aguda
Cirugía General
Guías WSES 2022 · Consenso Jerusalén · Asociación Argentina de Cirugía
📌 Concepto clave
La apendicitis aguda es la urgencia quirúrgica abdominal más frecuente a nivel mundial. Consiste en la inflamación aguda del apéndice vermiforme, secundaria a la obstrucción de su luz.
Sin tratamiento, la progresión es hacia la gangrena y perforación, con peritonitis localizada o difusa. La mortalidad es baja con diagnóstico y tratamiento oportunos, pero se eleva significativamente ante la perforación.
Tiene una incidencia máxima entre los 10 y 30 años, con leve predominio en varones. El riesgo acumulado a lo largo de la vida es del 7–8%.
🧬 Fisiopatología y Etiología
La causa primaria es la obstrucción de la luz apendicular, que genera aumento de la presión intraluminal, isquemia de la mucosa y sobrecrecimiento bacteriano con flora colónica mixta.
Fecalito
Causa más frecuente en adultos. Masa calcificada que obstruye la luz
Hiperplasia linfoide
Causa más frecuente en niños, secundaria a infecciones virales
Parásitos
Oxyurus vermicularis — más frecuente en población pediátrica
Tumores
Tumor carcinoide — causa infrecuente a considerar en adultos mayores
Cuerpo extraño
Semillas, huesos de frutas — causa ocasional
Idiopática
Sin causa identificable — especialmente en formas no complicadas
🩺 Presentación Clínica
El síntoma cardinal es la migración del dolor: inicia en epigastrio o periumbilical y se localiza en la Fosa Ilíaca Derecha (FID) en horas. Se acompaña de anorexia, náuseas y fiebre baja.
Dolor en FID
Punto de McBurney — unión del 1/3 externo con los 2/3 internos de la línea espino-umbilical
Signo de Blumberg
Dolor a la descompresión brusca — indica irritación peritoneal
Signo de Rovsing
Dolor en FID al comprimir la Fosa Ilíaca Izquierda — sugiere peritonismo
Signo del Psoas
Dolor al extender la cadera derecha — sugiere apéndice retrocecal
Signo del Obturador
Dolor al rotar internamente la cadera — sugiere apéndice pélvico
Anorexia y náuseas
Presentes en más del 80% de los casos — anorexia con alto valor diagnóstico
Fiebre
Generalmente baja al inicio (<38°C). Fiebre alta sugiere perforación
Presentación atípica
En embarazadas, ancianos e inmunocomprometidos — el dolor puede no localizarse en FID
En embarazadas el apéndice se desplaza hacia arriba — el dolor puede localizarse en flanco derecho o hipocondrio. Mantener alto índice de sospecha ante dolor abdominal derecho en el segundo y tercer trimestre.
📊 Escala de Alvarado (MANTRELS)
Herramienta de estratificación clínica. Combina síntomas, signos y laboratorio para estimar la probabilidad diagnóstica de apendicitis.
| Letra | Criterio | Puntos |
|---|
| M | Migración del dolor (epigastrio → FID) | 1 |
| A | Anorexia | 1 |
| N | Náuseas / Vómitos | 1 |
| T | Ternura (dolor a la palpación en FID) | 2 |
| R | Rebote positivo (Blumberg) | 1 |
| E | Elevación de temperatura (>37,3°C) | 1 |
| L | Leucocitosis (>10.000/mm³) | 2 |
| S | Shift a la izquierda (neutrofilia) | 1 |
| Puntaje máximo | 10 |
| Puntaje | Probabilidad | Conducta |
|---|
| 1 – 4 | Riesgo bajo | Alta con instrucciones de retorno. Considerar observación |
| 5 – 6 | Posible apendicitis | Observación hospitalaria, reevaluación clínica y estudios por imágenes |
| 7 – 8 | Probable apendicitis | Preparar para cirugía — confirmar con imágenes si es posible |
| 9 – 10 | Apendicitis muy probable | Indicación quirúrgica directa sin esperar imágenes |
Alvarado ≥ 7 tiene una sensibilidad del 83% y especificidad del 90% para apendicitis aguda. En puntajes intermedios (5–6), las imágenes son mandatorias antes de decidir la cirugía.
🔬 Diagnóstico por imágenes y laboratorio
El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Las imágenes confirman o descartan en casos dudosos y detectan complicaciones como abscesos o flemones.
| Estudio | Hallazgo | Observación |
|---|
| Ecografía abdominal | Apéndice no compresible, diámetro >6mm, pared >2mm, signo de la diana | Primera línea en niños y embarazadas. Operador dependiente. Sensibilidad 75–90% |
| TAC con contraste | Engrosamiento de la pared apendicular, densificación de la grasa periapendicular, apendicolito | Gold standard en adultos. Sensibilidad >95%. Útil para detectar abscesos y flemones |
| Resonancia Magnética | Similar a TAC sin radiación ionizante | Segunda línea en embarazadas cuando ecografía es no diagnóstica |
| Laboratorio | Leucocitosis con neutrofilia. PCR elevada (>10 mg/L) | Leucocitosis en el 70–80% de los casos. PCR se eleva más tarde (6–12 hs) pero aumenta especificidad |
| Rx simple de abdomen | Apendicolito calcificado (15–20%), íleo localizado | Baja sensibilidad. Útil solo para descartar perforación de víscera hueca |
En mujeres en edad fértil con dolor en FID siempre descartar embarazo ectópico (β-HCG) y patología ovárica. La ecografía ginecológica es mandatoria en este grupo etario antes de indicar cirugía.
💊 Tratamiento
El tratamiento definitivo es la apendicectomía laparoscópica — abordaje de elección por menor dolor postoperatorio, menor tasa de infección de herida y recuperación más rápida.
1
Evaluación y preparación: hidratación IV, analgesia (no contraindicada — no enmascara el cuadro), ayuno y consentimiento informado.
2
Antibióticoterapia profiláctica: administrar 30–60 minutos antes de la incisión. En apendicitis no complicada, suspender tras la cirugía.
3
Cirugía: apendicectomía laparoscópica de urgencia. Convertir a cirugía abierta si hay dificultad técnica o peritonitis difusa con inestabilidad hemodinámica.
4
Flemón o absceso apendicular: manejo inicial médico (ATB + drenaje percutáneo si corresponde), con apendicectomía diferida a las 6–8 semanas (conducta debatida según guías WSES 2022).
Cefazolina + Metronidazol
Antibióticoterapia profiláctica · primera línea
Cefazolina 2g EV + Metronidazol 500mg EV · 30–60 min antes de la incisión
Esquema estándar de profilaxis quirúrgica. Cubre flora gramnegativa y anaeróbica colónica. En alérgicos a betalactámicos: Clindamicina 600mg + Gentamicina 1,5mg/kg. En apendicitis no perforada, no continuar antibióticos en el postoperatorio.
Ampicilina-Sulbactam
Antibióticoterapia terapéutica · apendicitis complicada (perforada o gangrenosa)
3g EV cada 6 horas · duración 3–5 días según evolución clínica
Indicado en apendicitis gangrenosa o perforada con peritonitis. Cubre amplio espectro incluyendo anaerobios. Alternativa: Piperacilina-Tazobactam 4,5g EV cada 8h en casos con sospecha de flora nosocomial. Continuar hasta normalización clínica y de parámetros inflamatorios (PCR, fiebre, leucocitosis).
Analgesia — Ketorolac / Morfina
Manejo del dolor · no contraindicados en apendicitis
Ketorolac 30mg EV · Morfina 0,05–0,1 mg/kg EV titulada
Contrario al mito histórico, la analgesia en apendicitis aguda no enmascara el diagnóstico ni aumenta el riesgo de perforación — demostrado en múltiples estudios y avalado por las guías WSES 2022. Su administración es un acto humanitario que no debe demorarse. Los AINE son de primera línea; los opioides se reservan para dolor severo o refractario.
⚠️ Complicaciones
| Complicación | Descripción | Dato clave |
|---|
| Perforación | Necrosis transmural con liberación del contenido apendicular | Ocurre en el 20–30% de los casos. Más frecuente en niños y ancianos por diagnóstico tardío |
| Peritonitis localizada | Inflamación peritoneal circunscripta a la FID | Controlable quirúrgicamente con lavado y drenaje |
| Peritonitis difusa | Contaminación peritoneal generalizada | Requiere lavado peritoneal extenso — mortalidad significativa |
| Flemón apendicular | Masa inflamatoria que engloba el apéndice y estructuras vecinas | Manejo inicial médico — cirugía diferida 6–8 semanas |
| Absceso periapendicular | Colección purulenta localizada | Drenaje percutáneo guiado por imagen + ATB + cirugía diferida |
| Infección de herida | Complicación postoperatoria más frecuente | Riesgo mayor en apendicitis perforada. Reducida por profilaxis antibiótica adecuada |
| Pileflebitis | Tromboflebitis séptica de la vena porta | Complicación grave y poco frecuente. Fiebre en agujas, ictericia y abscesos hepáticos |
El diagnóstico tardío es el principal factor de riesgo para perforación. En pacientes con síntomas de más de 36–48 horas el riesgo de perforación supera el 65%.
🔄 Diagnóstico Diferencial
| Condición | Claves para diferenciar |
|---|
| Embarazo ectópico | Mujer en edad fértil — β-HCG positiva, ecografía sin saco intrauterino. Urgencia obstétrica |
| Quiste ovárico / torsión | Mujer, dolor tipo cólico intenso de inicio brusco, masa anexial en ecografía |
| Adenitis mesentérica | Niños y adolescentes, infección viral reciente, ganglios mesentéricos en eco, sin fiebre alta |
| Diverticulitis de Meckel | Clínica indistinguible de apendicitis — diagnóstico intraoperatorio |
| Ileítis terminal (Crohn) | Antecedentes de diarrea crónica, lesiones skip en TAC, compromiso ileal extenso |
| Cólico ureteral derecho | Dolor cólico irradiado a genitales, hematuria, sin defensa muscular voluntaria |
| Psoas absceso | Dolor insidioso, fiebre prolongada, posición antálgica en flexión de cadera |
📋 Lo que te preguntan en el examen
Urgencia quirúrgica más frecuente del mundo
Causa más frecuente en adultos: fecalito
Causa más frecuente en niños: hiperplasia linfoide
Cronología de Murphy: epigastrio → FID
Punto de McBurney: 1/3 externo – 2/3 internos
Blumberg: indica irritación peritoneal
Psoas (+): apéndice retrocecal
Obturador (+): apéndice pélvico
Alvarado ≥7: conducta quirúrgica
Alvarado 5–6: imágenes obligatorias
Gold standard en adultos: TAC con contraste
Primera línea en niños y embarazadas: ecografía
Embarazada sin eco diagnóstica: RMN (no TAC)
La analgesia NO enmascara el cuadro clínico
Profilaxis: Cefazolina + Metronidazol prequirúrgico
Flemón apendicular: manejo médico inicial
Complicación postop más frecuente: infección de herida
Pileflebitis: trombosis séptica de la porta
Fuentes: Di Saverio S, et al. Diagnosis and treatment of acute appendicitis: 2020/2022 update of the WSES Jerusalem guidelines · Sabiston Textbook of Surgery, 21st Edition · Guía de Práctica Clínica de la Asociación Argentina de Cirugía · Ministerio de Salud de la Nación Argentina.
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