Anemia — Clasificación, Diagnóstico y Tratamiento
Hematología
Clínica Médica
OMS · SAP · SEMERGEN 2024 · Harrison 2024
📌 Concepto clave
La anemia es la disminución de la concentración de hemoglobina (Hb) por debajo de los valores normales, lo que reduce la capacidad de transporte de oxígeno a los tejidos. Es la patología hematológica más frecuente a nivel mundial.
Criterios diagnósticos OMS (adultos):
• Hombres: Hb < 13 g/dl
• Mujeres no embarazadas: Hb < 12 g/dl
• Mujeres embarazadas: Hb < 11 g/dl
Gravedad según Hb:
• Leve: Hb 10–12/13 g/dl
• Moderada: Hb 8–9,9 g/dl
• Grave: Hb < 8 g/dl → evaluar transfusión
• Muy grave: Hb < 6 g/dl → riesgo vital
🩺 Signos y síntomas
La intensidad de los síntomas depende más de la velocidad de instalación que del valor de Hb. Una anemia crónica de Hb 7 g/dl puede ser bien tolerada, mientras que una caída aguda a Hb 9 g/dl puede producir síntomas graves.
Palidez
Piel, conjuntivas y mucosas — signo clínico más frecuente
Fatiga / astenia
Por hipoxia tisular — síntoma más sensible
Disnea de esfuerzo
Por compensación ventilatoria a la hipoxia
Taquicardia
Mecanismo compensador para mantener el aporte de O₂
Cefalea / mareos
Por hipoperfusión cerebral relativa
Pica
Deseo de comer hielo, tierra, almidón — específico de ferropenia
Ictericia
Anemia hemolítica — por destrucción acelerada de eritrocitos
Síntomas neurológicos
Parestesias, ataxia, deterioro cognitivo — específico de déficit de B12
📊 Clasificación morfológica — primer paso diagnóstico
El VCM (volumen corpuscular medio) es el primer parámetro para clasificar la anemia y orientar el diagnóstico diferencial. Normal: 80–100 fL.
| Tipo | VCM | Causas principales | Dato clave |
|---|
| Microcítica | < 80 fL | Ferropenia (más frecuente), talasemia, anemia sideroblástica, anemia de enfermedad crónica (algunas) | RDW elevado → ferropenia · RDW normal → talasemia |
| Normocítica | 80–100 fL | Hemorragia aguda, anemia de enfermedad crónica, ERC, hipotiroidismo, aplasia medular, hemólisis | Reticulocitos ↑ → pérdida/hemólisis · Reticulocitos ↓ → producción |
| Macrocítica | > 100 fL | Déficit de B12 o folato (megaloblástica), hepatopatía, alcoholismo, hipotiroidismo, fármacos (metotrexato, hidroxiurea) | Neutrófilo hipersegmentado → megaloblástica |
📊 Clasificación fisiopatológica — segundo paso
| Mecanismo | Causas | Reticulocitos |
|---|
| ↓ Producción | Ferropenia, déficit B12/folato, aplasia medular, ERC (↓ EPO), infiltración medular, anemia de enfermedad crónica | Bajos — médula no responde |
| ↑ Destrucción (hemólisis) | Autoinmune (AHAI), hereditaria (esferocitosis, drepanocitosis, G6PD), SHU, paludismo, fármacos | Altos — médula compensa |
| Pérdida de sangre | Hemorragia aguda o crónica (digestiva, ginecológica, urinaria) | Altos en agudo · Bajos si ferropenia secundaria |
🔴 Anemia ferropénica — la más frecuente
La anemia ferropénica es la causa más frecuente de anemia en el mundo — afecta al 25% de la población global. En Argentina, la prevalencia en menores de 2 años supera el 35%.
| Parámetro | Ferropenia sin anemia | Anemia ferropénica |
|---|
| Ferritina | <30 ng/ml | <12 ng/ml (<30 con anemia) |
| Hierro sérico | Normal o ↓ | ↓↓ |
| Transferrina / TIBC | ↑ | ↑↑ |
| Saturación de transferrina | Normal o ↓ | <16% |
| VCM | Normal | <80 fL (microcítica) |
| RDW | Normal o ↑ | ↑ (>14,5%) — anisocitosis |
| Reticulocitos | Normales | Bajos o normales |
Clave diagnóstica: la ferritina es el mejor marcador de reservas de hierro. Una ferritina <30 ng/ml indica ferropenia incluso con Hb normal. La ferritina es un reactante de fase aguda — puede estar falsamente normal en infección o inflamación; en ese caso, usar el índice de saturación de transferrina.
Hierro oral — tratamiento de elección
Sulfato ferroso · Gluconato ferroso · Hierro polimaltosado
Sulfato ferroso: 150–200 mg de hierro elemental/día VO en 2–3 tomas · en ayunas o con vitamina C para mejor absorción
El tratamiento se mantiene por 3–6 meses post-normalización de la Hb para reponer reservas. La Hb sube ~1 g/dl por semana con tratamiento correcto — si no responde en 4 semanas, revisar adherencia, absorción o diagnóstico. Efectos adversos frecuentes: náuseas, constipación, heces negras (informar al paciente). Tomar con jugo de naranja mejora la absorción — evitar con té, café, lácteos.
Hierro IV — carboximaltosa férrica / hierro sacarosa
Hierro intravenoso · cuando el oral falla o está contraindicado
Carboximaltosa férrica: 500–1000 mg IV en dosis única · Hierro sacarosa: 200 mg IV en 30 min, repetir c/semana según déficit
Indicado en: malabsorción (EII, cirugía bariátrica), intolerancia al hierro oral, ferropenia grave con necesidad de reposición rápida, ERC en diálisis, IC con ferropenia. Repone reservas más rápido que el oral. Riesgo de reacción anafiláctica (raro con carboximaltosa).
🔵 Anemia megaloblástica — déficit de B12 y/o folato
| Déficit de B12 | Déficit de folato |
|---|
| Causas | Anemia perniciosa (anticuerpos anti-FI), gastrectomía, dieta vegetariana estricta, metformina crónica, gastritis atrófica | Dieta pobre, alcoholismo, embarazo, malabsorción, metotrexato, fenitoína |
| Síntomas neurológicos | Sí — subaguda combinada medular: parestesias, ataxia, demencia, síntomas psiquiátricos | No — sin compromiso neurológico |
| Laboratorio | B12 sérica <200 pg/ml · homocisteína ↑ · metilmalónico ↑ | Folato sérico <4 ng/ml · homocisteína ↑ · metilmalónico normal |
| Frotis | Macrocitos, neutrófilos hipersegmentados (>5 lóbulos) | Igual que B12 |
Nunca tratar déficit de B12 solo con folato — el folato puede corregir la anemia pero NO el daño neurológico por déficit de B12, que puede volverse irreversible.
Cianocobalamina (Vitamina B12)
Vitamina B12 · déficit o anemia perniciosa
IM: 1000 mcg/día × 7 días → semanal × 4 → mensual de por vida (anemia perniciosa) · VO: 1000–2000 mcg/día si absorción conservada
En anemia perniciosa (déficit de factor intrínseco) la absorción oral es imposible → vía IM de por vida. En otras causas (dieta, metformina) puede usarse vía oral a dosis altas. La respuesta es rápida — reticulocitosis a los 3–5 días, mejoría neurológica en semanas a meses.
Ácido fólico
Vitamina B9 · déficit o prevención en embarazo
Tratamiento: 5 mg/día VO por 4 meses · Prevención en embarazo: 0,4–0,8 mg/día desde antes de la concepción · Alto riesgo (espina bífida previa): 4–5 mg/día
La suplementación con ácido fólico preconcepcional es la medida más eficaz para prevenir defectos del tubo neural. Indicada también en embarazo, alcoholismo crónico, hemólisis crónica y uso de metotrexato.
🟡 Anemia de enfermedad crónica (AEC) / Anemia de la inflamación
La AEC es la segunda causa más frecuente de anemia después de la ferropénica. Se produce en enfermedades crónicas — inflamatorias, infecciosas, neoplásicas o renales.
Mecanismo: la inflamación crónica aumenta la hepcidina → bloquea la liberación de hierro de los macrófagos y la absorción intestinal → "hierro secuestrado" con depósitos normales.
Laboratorio característico: Hb 8–11 g/dl, VCM normal o levemente bajo, ferritina normal o elevada (reactante de fase aguda), hierro sérico bajo, transferrina baja o normal, saturación de transferrina baja.
Tratamiento: tratar la enfermedad de base. La eritropoyetina (EPO) está indicada en AEC por ERC (TFG <60 ml/min). El hierro IV puede ser útil si hay ferropenia funcional concomitante.
Diferencial clave AEC vs ferropénica: en AEC la ferritina es normal/alta y la transferrina es baja. En ferropenia la ferritina es baja y la transferrina es alta.
🟠 Anemia hemolítica — diagnóstico diferencial
Sospechar hemólisis ante: anemia + reticulocitosis + bilirrubina indirecta elevada + LDH elevada + haptoglobina baja. La Coombs directa diferencia hemólisis inmune de no inmune.
| Tipo | Causa | Coombs | Pista clínica |
|---|
| AHAI por IgG (caliente) | Idiopática, LES, LLC, fármacos (metildopa, penicilina) | Positiva | Esplenomegalia · responde a corticoides |
| AHAI por IgM (fría) | Idiopática, Mycoplasma, mononucleosis | Positiva (C3) | Acrocianosis con frío · aglutininas frías |
| Esferocitosis hereditaria | Defecto de espectrina — autosómica dominante | Negativa | Esferocitos en frotis · fragilidad osmótica ↑ |
| Déficit de G6PD | Ligado al X — hemólisis episódica con oxidantes | Negativa | Crisis con infecciones, fármacos (primaquina, dapsona), habas |
| Drepanocitosis | Hb S homocigota — autosómica recesiva | Negativa | Crisis vasooclusivas, dolor, ACV, esplenomegalia |
| Microangiopática (SHU/PTT) | Daño endotelial → destrucción mecánica de eritrocitos | Negativa | Esquistocitos en frotis · trombocitopenia · IRA |
| Paludismo | Plasmodium destruye eritrocitos parasitados | Negativa | Viaje a zona endémica · fiebre periódica · gota gruesa + |
Prednisona — AHAI por anticuerpos calientes
Corticoide · primera línea en hemólisis autoinmune
1 mg/kg/día VO hasta remisión → reducción gradual en 3–6 meses
Primera línea en AHAI por IgG. Respuesta en 1–3 semanas en el 80% de los casos. Si recae o es corticorresistente: rituximab o esplenectomía. En AHAI por IgM (crioaglutininas): evitar el frío + rituximab — los corticoides son menos eficaces.
🩸 Transfusión de glóbulos rojos — cuándo indicarla
| Situación | Umbral de transfusión |
|---|
| Paciente estable sin cardiopatía | Hb < 7 g/dl |
| Paciente con cardiopatía isquémica o IC | Hb < 8 g/dl |
| Post-cirugía cardíaca | Hb < 8 g/dl |
| Anemia aguda con síntomas (taquicardia, hipotensión, angina) | Independientemente del valor de Hb |
| Paciente oncológico en quimioterapia | Hb < 8 g/dl o síntomas |
Transfundir una unidad a la vez en pacientes estables — cada unidad sube la Hb ~1 g/dl. Reevaluar clínica y laboratorio antes de decidir segunda unidad. La transfusión innecesaria aumenta el riesgo de infecciones, aloinmunización y sobrecarga de volumen.
📋 Lo que te preguntan en el examen
Criterios OMS de anemia — Hb según sexo
Clasificación por VCM — micro/normo/macrocítica
Ferritina — cuándo está baja y cuándo falsamente normal
Diferencia AEC vs ferropénica — ferritina y transferrina
Pica — síntoma específico de ferropenia
Hierro oral — dosis, duración y cómo mejorar absorción
Neutrófilo hipersegmentado — qué indica
¿Por qué no dar folato solo en déficit de B12?
Anemia perniciosa — causa y tratamiento de por vida
Mecanismo de la AEC — rol de la hepcidina
Tríada de hemólisis — reticulocitos + BiliI + LDH
Coombs + → hemólisis inmune · Coombs - → no inmune
G6PD — qué desencadena las crisis
Esquistocitos — qué indica en el frotis
Umbral de transfusión — 7 g/dl estable, 8 g/dl con cardiopatía
RDW — ferropenia vs talasemia
Fuentes: OMS — Concentraciones de hemoglobina para diagnosticar la anemia · Guía de Práctica Clínica de Anemia Ferropénica — Sociedad Argentina de Pediatría 2024 · Manejo de las Anemias en Atención Primaria — SEMERGEN 2024 · Harrison's Principles of Internal Medicine 21ª ed. 2024 · Diagnóstico Clínico y Tratamiento — Papadakis & McPhee 2024.
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