El ACV isquémico ocurre cuando la oclusión de una arteria cerebral interrumpe el flujo sanguíneo, generando necrosis del tejido privado de oxígeno. Representa el 80% de todos los ACV. Es la primera causa de discapacidad y la tercera causa de muerte en Argentina.
El concepto fundamental es "tiempo es cerebro" — se estima que por cada minuto sin reperfusión se pierden aproximadamente 1,9 millones de neuronas.
| Puntaje NIHSS | Gravedad | Implicancia clínica |
|---|---|---|
| 0 | Sin déficit | ACV silente o resuelto |
| 1–4 | Leve | Considerar trombolisis si hay déficit discapacitante |
| 5–15 | Moderado | Candidato a trombolisis y/o trombectomía |
| 16–20 | Moderado-severo | Mayor riesgo hemorrágico con trombolisis |
| > 25 | Severo | Fuera del criterio de inclusión para trombolisis IV |
El ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) evalúa la extensión del daño isquémico en el territorio de la arteria cerebral media en la TAC sin contraste.
Analiza 10 áreas anatómicas — puntaje inicial de 10. Cada área con hipodensidad resta 1 punto.
ASPECTS > 7 → buen pronóstico de respuesta a trombolisis IV.
ASPECTS ≤ 7 → mayor extensión del infarto — peor pronóstico funcional.
| Estudio | Hallazgo / Utilidad | Observación |
|---|---|---|
| TAC sin contraste | Descarta hemorragia intracerebral. En isquemia aguda puede ser normal o mostrar signos precoces (borramiento de surcos, signo de la arteria hiperdensa) | Primera línea — no demorar |
| RM con difusión (DWI) | Más sensible que TAC — detecta isquemia desde los 35 minutos. Hiperintensa en DWI, hipointensa en ADC | De elección si disponible sin demorar reperfusión |
| TAC con angiografía (Angio-TAC) | Detecta oclusión de gran vaso — indica trombectomía mecánica | Esencial si NIHSS ≥6 y sospecha de oclusión de gran vaso |
| TAC perfusión | Identifica penumbra isquémica — útil para ventana extendida (4,5–9h) | Amplía elegibilidad para trombolisis en ventana extendida |
| Glucemia | Hipoglucemia puede simular ACV. Hiperglucemia empeora pronóstico | Corregir antes de trombolisis |
| ECG | Detectar fibrilación auricular como causa embólica | Obligatorio en todo ACV |
| Laboratorio urgente | Hemograma, coagulación (TP, KPTT), plaquetas, ionograma, función renal | No demorar trombolisis salvo anticoagulantes previos |
| Contraindicación | Tipo |
|---|---|
| Hemorragia intracraneal previa (cualquier tipo) | Absoluta |
| ACV isquémico en los últimos 3 meses | Absoluta |
| Cirugía mayor o trauma grave en los últimos 14 días | Absoluta |
| Neoplasia intracraneal o malformación vascular | Absoluta |
| Sangrado activo o diátesis hemorrágica | Absoluta |
| Plaquetas <100.000 / mm³ | Absoluta |
| Anticoagulación con RIN >1,7 | Absoluta |
| Glucemia <50 o >400 mg/dl al ingreso | Absoluta |
| NIHSS >25 (ACV muy grave) | Absoluta |
| TA >185/110 mmHg que no baja con tratamiento | Absoluta |
| Edad >80 años (ventana 3–4,5h) | Relativa |
| Embarazo | Relativa |
| Complicación | Dato clave | Manejo |
|---|---|---|
| Transformación hemorrágica | Complicación más temida post-trombolisis (5–7% sintomática) | Suspender rtPA, TAC urgente, soporte |
| Edema cerebral maligno | Infarto ACM extenso — deterioro a las 48–96h | Craniectomía descompresiva reduce mortalidad en <60 años |
| Transformación en hemorrágico | Más frecuente en infartos grandes y FA | TAC de control, ajuste de anticoagulación |
| Crisis convulsivas | 3–5% en fase aguda — lorazepam IV en agudo | No profilaxis anticonvulsivante de rutina |
| Neumonía aspirativa | Frecuente por disfagia — evaluar deglución antes de VO | Fonoaudiología, posición, SNG si necesario |
| TVP / TEP | Por inmovilización — profilaxis con HBPM a las 24–48h | Enoxaparina 40 mg/día SC |
| Depresión post-ACV | 30–40% de los pacientes — impacta en rehabilitación | Antidepresivos + rehabilitación |
| Subtipo | Mecanismo | Estudio clave |
|---|---|---|
| Aterotrombótico (gran vaso) | Placa aterosclerótica en carótida o vertebral — estenosis >50% | Eco-Doppler carotídeo / Angio-TAC |
| Cardioembólico | Trombo de origen cardíaco — FA la más frecuente | ECG, Holter, ecocardiograma |
| Lacunar (pequeño vaso) | Lipohialinosis de arterias perforantes — HTA y DBT | RM con DWI — lesión <15mm en ganglios basales |
| Causa inhabitual | Disección arterial, vasculitis, trombofilias, drogas | Según sospecha clínica |
| Criptogénico | Estudio completo sin causa identificada — 30% de los casos | Holter prolongado para FA paroxística |